Il y a maintenant près de 20 ans que le Pr Kehlet a publié les premiers travaux sur la récupération rapide après chirurgie (RRAC). Elle est devenue courante en Scandinavie et en Grande Bretagne mais reste confidentielle en France.Une note de cadrage de l’HAS datant de juillet 2014 identifie…. seulement 8 établissements de santé qui la pratiquent en France (dont 5 cliniques Capio).
Même si ce recensement est sous-estimé, il n’en reste pas moins que la RRAC est aujourd’hui l’exception plus que la règle dans notre pays.
Et pourtant, elle fait l’objet de centaines de publications (en anglais), qui montrent par exemple qu’elle réduit de 50 % la morbidité péri-opératoire (pour le cancer du côlon) et de 30 % le risque de mortalité à 2 ans pour les prothèses de hanche. Ses effets sont si spectaculaires que si la RRAC était un médicament, elle rencontrerait un succès immense, tout le monde l’utiliserait, et il serait même jugé (à raison) non éthique de ne pas y recourir.
La question qui se pose naturellement est donc de savoir pourquoi la RRAC qui est si utile pour le patient n’est pas davantage utilisée en France.
J’y vois 5 explications principales. Et autant de pistes d’actions pour que tous les français devant se faire opérer puisse en bénéficier demain.
1) La RRAC est encore largement méconnue :
Malgré les efforts de certains acteurs (le groupe Capio, l’association Grace, …) elle reste peu connue, peu enseignée et donc peu pratiquée dans notre pays.
Le lancement du groupe de travail de l’HAS devrait améliorer la situation « institutionnelle » de la RRAC mais il faudra encore du temps pour que son enseignement soit systématique.
Si un « plan national RRAC » n’est pas lancé, il faudra probablement entre 10 et 20 ans pour que chirurgiens, anesthésistes et soignants la pratiquent systématiquement. Ce plan devrait associer communication, formation et probablement divers mécanismes incitatifs pour que les transformations aillent plus vite.
2) La RRAC bouscule les habitudes et les dogmes.
Il n’y a pas de barrière technique à l’introduction de la RRAC qui est surtout un concept organisationnel.
Le changement inhérent au passage à la cœlioscopie a été autrement plus difficile pour toute une génération de chirurgiens qui a dû « réapprendre » non seulement la gestuelle mais aussi la façon de visualiser le champ opératoire.
La RRAC ne demande pas un changement aussi douloureux et diffuse pourtant plus lentement.
C’est donc que les freins psychologiques sont encore plus tenaces que les freins techniques. Pour revoir son organisation, il faut accepter le principe de travailler différemment, de mettre (réellement) le patient au cœur du système, de le considérer comme un partenaire à part entière de la prise en charge et de l’informer en tant que tel de ce qui va se passer.
Cela est d’autant plus vrai que certains principes de la RRAC sont « contre-intuitifs » (pas de préparation colique systématique avant chirurgie rectale, alimentation précoce après chirurgie du colon…) et doivent donc trouver leurs cheminements rationnels après l’inévitable rejet initial de ceux qui ont pratiqué différemment pendant des années voire des dizaines d’années.
Il faut aussi accepter de sortir de l’exercice individuel, de travailler en équipe (à commencer par les anesthésistes qui doivent aussi être convaincus de son bienfondé) via des protocoles et chemins cliniques détaillant les différentes étapes de la prise en charge.
Enfin, il faut accepter et pratiquer l’évaluation des résultats, accepter que tout ne soit pas parfait et prendre les mesures correctives en conséquence pour faire chaque jour mieux.
Ce passage de la chirurgie « artisanale, individuelle » à la chirurgie « scientifique, collaborative » est une évolution logique mais qui ne peut se faire sans une volonté soutenue des acteurs et un soutien de toutes les parties prenantes.
3) La RRAC subit des pénalités économiques.
Longtemps la chirurgie ambulatoire et la cœlioscopie ont été l’objet de « conflits économiques ».
Rappelons-nous les combats des chirurgiens libéraux avec les caisses au sujet de la cotation des actes de cœlioscopie. Rappelons-nous aussi le temps, pas si lointain, où ces mêmes caisses sommaient les cliniques de rembourser des actes ambulatoires en accusant les cliniques d’avoir dépassés les quotas…
La myopie (littéralement vision à trop courte distance) a heureusement été corrigée depuis mais que de temps perdu !
Il en a été de même avec la RRAC qui a longtemps été victime de mesures contre-incitatives (pour ne pas dire punitives) à travers les bornes basses et des tarifs ambulatoires plus bas qu’en hospitalisation complète.
Or la RRAC réduit la DMS de façon spectaculaire. Ce n’est pas sa fin en soi, mais la conséquence naturelle de l’amélioration des pratiques et du retour rapide du patient à son autonomie et à son statut « normal ». Celui qui va bien sort plus vite, c’est bien naturel.
De même, la RRAC permet de développer la prise en charge en ambulatoire, tout particulièrement pour les actes complexes. Sans elle, les prothèses de hanche, de genou ou les colectomies en ambulatoire n’auraient jamais pu voir le jour.
S’il faut souligner la réactivité de la tutelle qui a été plus prompt à corriger les tarifs ambulatoire pour les aligner avec les tarifs d’hospitalisation complète et pour supprimer les bornes basses niveau 1 , il reste le sujet épineux des bornes basses des niveaux 2, 3 et 4.
Cela est d’autant plus dommageable que plus les patients sont lourds et plus ils bénéficient de la RRAC !
Enfin, il faut avoir en tête que l’équilibre économique des cliniques privées repose sur les ventes hôtelières et que la RRAC, en diminuant les durées de séjours, réduit aussi ce financement indispensable à leur équilibre économique. Un patient qui reste moins longtemps hospitalisé est donc un patient qui rapporte moins…
Il convient de rapidement trouver des solutions à ces différents points pour que l’excellence de la prise en charge puisse donner lieu à des rémunérations favorisantes et non pas dissuasives.
4) LA RRAC induit la fermeture de lits.
Parce qu’elle permet un retour plus rapide à l’autonomie et au domicile du patient, la RRAC réduit les besoins en capacité d’hébergement.
La baisse des durées de séjours, combinée au développement de l’ambulatoire, est beaucoup plus marquée que l’augmentation du nombre de patients à opérer.
Il faudra donc fermer des lits de chirurgie en grande quantité. Rappelons à cet égard que la Suède compte 2,3 fois moins de lits de court séjour que la France pour 1000 habitants.
Cela pose un double problème :
- Le nombre de lits d’un service ou d’un établissement reste largement l’étalon or de la mesure du pouvoir : « Dis-moi le nombre de lits que tu as et je te dirais si tu es puissant » aussi bien du côté des médecins que du côté des dirigeants. Il faut donc « repenser » cette logique au profit du nombre de patients et des durées de prise en charge ;
- La fermeture de lits s’accompagne de conséquences sociales (il faut moins de personnel et aussi prévoir une réorientation des compétences) que tout le monde n’a pas envie d’affronter avec lucidité.
Ces difficultés ne doivent pas occulter la formidable opportunité que cela nous amène par ailleurs : pouvoir mieux soigner avec moins de ressources est une aubaine pour la collectivité dont les moyens ne sont pas inépuisables.
5) La RRAC est une chirurgie frugale.
A la frugalité des lits et des ressources humaines, il faut ajouter la moindre consommation de médicaments et de dispositifs (moins de perfusions, de drains, de pompes, etc…).
Cette parcimonie, inhabituelle dans le monde de la santé, n’est pas faite pour mobiliser les budgets marketing de l’industrie pharmaceutique et biomédicale.
Est-il de leur intérêt de promouvoir une pratique qui consomme moins ?
C’est donc une des explications de la faible diffusion de la RRAC car elle ne peut pas s’appuyer sur les réseaux commerciaux habituellement propices à promouvoir toute innovation.
Profitons-en pour signaler une injustice. Le Professeur Kehlet, inventeur de ce concept, n’en a tiré aucune fortune personnelle.
Il a révolutionné la prise en charge chirurgicale et contribué à améliorer la vie de millions de patients mais n’en touchera aucun dividendes car son concept est une idée qui ne s’appuie sur aucun dispositif ou médicament particulier !
Voilà les raisons qui font que cette fantastique innovation péri-opératoire progresse aussi lentement en France. Il n’y a cependant aucune fatalité.
Il « suffit » de promouvoir la RRAC, de lutter contre le conservatisme, de dénoncer un mode injuste de rémunération, d’assumer les réallocations de ressources qui en découlent, de stimuler les industriels pour qu’ils contribuent à cet effort et de rendre hommage au professeur Kehlet pour ce que lui doivent les patients.