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3 ques­tions à René Lasserre, pro­fesseur des uni­ver­sités, directeur du Cen­tre d’information et de recherche sur l’Allemagne con­tem­po­raine (CIRAC). M. Lasserre inter­vient aujour­d’hui au Con­grès des usagers.

Com­ment décririez-vous la poli­tique de san­té alle­mande ? En Alle­magne, l’assurance mal­adie est une con­sti­tu­ante essen­tielle du sys­tème social alle­mand. C’est la branche orig­inelle, conçue par Bis­mark. Même si elle a été recon­stru­ite après la sec­onde guerre mon­di­ale, et réfor­mée dans les années 60, l’assurance mal­adie assure la con­ti­nu­ité du sys­tème social alle­mand. Comme dans tous les pays indus­tri­al­isés, le vieil­lisse­ment de la pop­u­la­tion, sen­si­ble à par­tir des années 80 pèse sur le finance­ment de l’assurance mal­adie. De plus, l’Allemagne a dû faire face, au début des années 90, à une sit­u­a­tion par­ti­c­ulière : la réu­ni­fi­ca­tion, avec l’arrivée de tous les citoyens d’Allemagne de l’Est dont la cou­ver­ture sociale était assurée aupar­a­vant de manière éta­tique. Le déficit de coti­sa­tion par rap­port aux Län­der de l’Ouest était con­sid­érable.

Les caiss­es d’assurances mal­adie alle­man­des sont excé­den­taires, la France s’embourbe dans un déficit depuis de longues années. Com­ment l’Allemagne s’est-elle réfor­mée ? Les réformes débutées en 1992 se sont accélérées à par­tir de 2003 jusqu’en 2011 et ont instau­ré la mise en con­cur­rence des caiss­es, l’augmentation de la par­tic­i­pa­tion des assurés, la hausse du tick­et mod­éra­teur et surtout, la mise en place de bud­gets globaux attribués aux étab­lisse­ments de san­té. La phase de con­cer­ta­tion a été très longue, mais il fal­lait absol­u­ment réduire les dépens­es de san­té et rationnalis­er l’offre de soins. Les prati­ciens, respon­s­ables de leur bud­get glob­al, sont dans un sys­tème d’autolimitation des soins. On note aus­si en Alle­magne une plus grande col­lab­o­ra­tion entre les acteurs médi­caux, et un fort attache­ment à la préven­tion. Les par­cours thérapeu­tiques met­tent l’accent sur la préven­tion. En clair, la coopéra­tion inter­médi­cale est dévelop­pée plus pré­co­ce­ment, et les prati­ciens font preuve d’une plus forte autonomie dans leur activ­ité thérapeu­tique.Quelles sont les grandes dif­férences entre la France et l’Allemagne ? En France, les médecins sont con­ven­tion­nés aux caiss­es, et les caiss­es sont plus direc­tives. Les rap­ports entre pre­scrip­teurs et payeurs sont plus ten­dus. Les médecins alle­mands ont sauve­g­ardé leur autonomie thérapeu­tique et inté­gré une baisse des coûts. Une autre dif­férence est l’absence de poli­ti­sa­tion des réformes de san­té. Entre Khol et Schroed­er, la même réforme a été appliquée, il n’y a pas eu de décon­struc­tion de tout ce qui avait mis en place aupar­a­vant. Cela per­met de solid­i­fi­er les réformes et de les inscrire dans la durée. En France, face au même con­stat de néces­sité de réforme, on a mené pra­tique­ment les mêmes poli­tiques, du moins avec les mêmes objec­tifs. Sauf que l’on n’a pas mené la péréqua­tion à son terme. Chez nous, le régime général éponge les dérives des régimes spé­ci­aux. En Alle­magne, c’est l’État qui cotise pour les chômeurs, pas la sécu­rité sociale. En France, la sol­i­dar­ité se fait par le régime général, la com­pen­sa­tion repose sur les act­ifs et com­plé­men­taire­ment par l’impôt via la CSG sur la sol­i­dar­ité nationale. Enfin, en France, les médecins et les insti­tu­tions publiques sont sou­vent dans un rap­port d’opposition, parce que leur finance­ment dépend plutôt de l’équilibre des caiss­es que de leur activ­ité réelle. En Alle­magne, le rap­port est moins con­flictuel et mar­qué par plus de con­cer­ta­tion.