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Le 28 novem­bre dernier, la loi visant à l’expérimentation de maisons de nais­sance a été pro­mul­guée. Nous avons demandé à la séna­trice Muguette Dini, à l’o­rig­ine de cette loi, quelles étaient les moti­va­tions qui l’ont con­duite à batailler en faveur des maisons de nais­sance. En con­trepar­tie, Gérard Reysseguier, prési­dent de la Com­mis­sion nais­sance de la FHP-MCO, nous explique pourquoi il est opposé à ce pro­jet.

Muguette Dini, séna­trice du Rhône, mem­bre de la Com­mis­sion des affaires sociales, vice-Prési­dente de la Com­mis­sion séna­to­ri­ale pour le con­trôle de l’ap­pli­ca­tion des lois

Les maisons de nais­sance ont été créées, d’une part, sous l’impulsion de sages-femmes libérales con­va­in­cues par le bien­fait des accouche­ments à domi­cile, mais réti­centes à l’idée d’être con­fron­tées à des prob­lèmes juridiques en cas d’incidents. Les maisons de nais­sance leur offrent juste­ment la prox­im­ité et l’intimité qu’elles auraient si elles exerçaient avec leurs clientes à domi­cile. D’autre part, j’ai ren­con­tré au cours de ma vie de nom­breuses femmes déçues et con­trar­iées par la médi­cal­i­sa­tion exces­sive de leur pre­mier accouche­ment à la mater­nité. Ces femmes avaient le sen­ti­ment d’être traitées comme des malades, or la grossesse est un état naturel. Sou­vent, lors de la deux­ième nais­sance, les mères aspirent à un accouche­ment phys­i­ologique dans des con­di­tions plus naturelles et plus per­son­nal­isées avec une réelle prox­im­ité. C’est pourquoi il nous sem­blait impor­tant de répon­dre aux deman­des à la fois des sages-femmes et des futures mamans aux­quelles nous souhaitions offrir les con­di­tions d’un accouche­ment à la mai­son avec la prox­im­ité d’un étab­lisse­ment de san­té en cas de com­pli­ca­tions. La prox­im­ité de la mai­son de nais­sance et de la mater­nité était d’ailleurs le principe de pré­cau­tion prop­ice à la pro­mul­ga­tion de cette loi même si le taux de mor­tal­ité infan­tile est égal voire inférieur dans les Pays nordiques et au Québec où ces maisons sont totale­ment dis­so­ciées du milieu médi­cal. Rap­pelons, par exem­ple, qu’aux Pays-Bas, 70 % des accouche­ments ont lieu à domi­cile avec un taux de mor­tal­ité infan­tile iden­tique à la France. En France, tout cela s’inscrit d’abord dans une expéri­men­ta­tion de cinq ans très encadrée, mais nous pou­vons imag­in­er que la loi s’assouplira, forte d’un bilan posi­tif. Les struc­tures seront oblig­a­toire­ment autonomes, générale­ment privées, éventuelle­ment publiques ; et auront le statut pro­pre de mai­son de nais­sance. Le statut libéral des sages-femmes avec toute la lib­erté horaire que cela implique, sera encore un atout pour ces maisons de nais­sance qui offriront flex­i­bil­ité et grande ampli­tude horaire pour accom­pa­g­n­er les par­turi­entes, loin des con­traintes horaires imposées par les mater­nités. Les pre­mières maisons de nais­sance ouvriront leur porte en 2015. Nous avons déjà deux maisons en région parisi­enne (Paris 12ème, Pon­toise) prêtes à fonc­tion­ner et une dizaine d’autres pro­jets sont déjà bien avancés (Rennes, Lyon, Mul­house, Bor­deaux, Mar­seille…). Cela sera un bon début pour une expéri­men­ta­tion car chaque pro­jet représente un cas de fig­ure dif­férent. Nous visons, avec ce pro­jet, env­i­ron 10 % des par­turi­entes français­es.

Gérard Reysseguier, directeur de la clin­ique Sar­rus-Tein­turi­ers à Toulouse et prési­dent de la Com­mis­sion nais­sance de la FHP-MCO

Depuis déjà longtemps, les mater­nités privées ont enten­du la demande des par­turi­entes de béné­fici­er d’un accouche­ment moins médi­cal­isé et davan­tage per­son­nal­isé. Nom­bre d’en­tre nous ont déjà mis en place des par­cours per­son­nal­isés, des salles nature et quelques-uns ont ouvert leur bloc obstétri­cal à des sages-femmes libérales. C’est donc la preuve, avec nos gyné­co­logues et nos équipes de sages-femmes, que nous avons com­pris la néces­sité d’évoluer et de s’adapter et nous le démon­trons. Pourquoi ne pas aller plus loin dans ces amé­nage­ments pour, au con­traire, favoris­er la créa­tion d’une nou­velle struc­ture inter­mé­di­aire ? Les maisons de nais­sance n’ont pas fait leur preuve dans cer­tains pays où elles sont dévelop­pées et elles fonc­tion­nent bien dans les pays qui ont une vraie cul­ture et organ­i­sa­tion de la préven­tion et de cette forme d’ac­com­pa­g­ne­ment. En France, il fau­dra tout inven­ter. Mais surtout, je m’in­ter­roge sur le mod­èle économique de ces maisons de nais­sance ? Car la loi est très bien faite, elle ne par­le pas de ce qui fâche : la ques­tion médi­co-économique ! Ce seront générale­ment des struc­tures privées. Très con­crète­ment, com­ment les sages-femmes libérales payées 313 euros par accouche­ment, qui peut leur deman­der jusqu’à 12h de disponi­bil­ité, vont-elles gag­n­er leur vie ? Car pré­cisé­ment, la valeur-ajoutée des maisons de nais­sance réside dans la qual­ité de l’ac­com­pa­g­ne­ment avant, pen­dant et de retour à domi­cile. Il faut de plus ajouter un repos de sécu­rité de 12h avant de repren­dre un ser­vice. Si les sages-femmes sont salariées, cela sig­ni­fie pou­voir dis­pos­er d’un volant de 4,8 ETP pour garan­tir la présence d’au moins 1 sage-femme 24/24, 7/7, ce qui représente une masse salar­i­ale d’en­v­i­ron 210 000 euros par an et donc la néces­sité pour la struc­ture de réalis­er 258 accouche­ments. Or le pro­jet vise env­i­ron 50 accouche­ments par an ! Ce point soulève certes un prob­lème financier majeur mais aus­si un prob­lème de recrute­ment car, si dans les grandes villes les maisons de nais­sance dis­poseront d’un nom­bre suff­isant de sages-femmes, cela ne sera vraisem­blable­ment pas le cas dans les zones rurales. La loi ne répond tout sim­ple­ment pas à ces ques­tions sim­ples. Les coûts devront-ils alors être sup­port­és par l’étab­lisse­ment hos­pi­tal­ier lui-même ? Et dans ce cas, pourquoi créer une mai­son de nais­sance alors que le ser­vice de mater­nité peut ouvrir davan­tage son bloc aux sages-femmes libérales, organ­is­er des flux phys­i­ologiques, opti­miser l’ac­cueil per­son­nal­isé, etc. Naturelle­ment les sages-femmes sou­ti­en­nent les maisons de nais­sance mais elles revendiquent en même temps une aug­men­ta­tion de leurs tar­ifs, à défaut de quoi elles ne pour­ront pas met­tre en œuvre cet exer­ci­ce. Je m’in­ter­roge donc sérieuse­ment sur la via­bil­ité du sys­tème. Par ailleurs, je suis très sur­pris de voir que de nou­velles recom­man­da­tions de la HAS con­cer­nant les sor­ties pré­co­ces, déjà validées par les sociétés savantes et en relec­ture finale, pré­cisent qu’un pédi­a­tre devra voir le bébé avant sa sor­tie. Là encore, com­ment les maisons de nais­sance vont-elles s’or­gan­is­er ? Celles rat­tachées à une grosse struc­ture, ne ren­con­treront pas trop de dif­fi­cultés, mais qu’en sera-t-il de celles situées dans des zones rurales ? Ou alors, pro­fes­sion­nels et struc­tures fonc­tion­neront-ils hors recom­man­da­tions de la HAS ou alors des recom­man­da­tions spé­ci­fiques seront-elles pro­duites ? Pour nous la solu­tion réside avant tout dans l’amélio­ra­tion de la qual­ité et la sécu­rité de nos struc­tures déjà exis­tantes en répon­dant aux deman­des de prox­im­ité, de naturel, de per­son­nal­i­sa­tion de nos par­turi­entes. Ouvrons davan­tage nos blocs obstétri­caux à des sages-femmes libérales mais en sachant, par exem­ple, qu’une équipe de qua­tre ne peut assumer plus de 120 accouche­ments par an. Il est indis­pens­able enfin de sup­primer la borne basse de l’ac­couche­ment phys­i­ologique, tout en gar­dant le même tarif. Ain­si nous pour­rons répon­dre encore plus effi­cace­ment à ces deman­des et mieux faire notre méti­er.