3 questions à Daniel BENAMOUZIG, chargé de recherche au CNRS

En France, les dépens­es de san­té sont élevées et sont en aug­men­ta­tion. Elles sont glob­ale­ment bien cou­vertes, même si les soins de ville sont moins bien pris en charge depuis quelques années. Les dépens­es vont con­tin­uer d’augmenter en rai­son de l’amélioration des tech­niques médi­cales, du vieil­lisse­ment de la pop­u­la­tion et de l’amélioration du niveau de vie. La ques­tion de la dura­bil­ité du finance­ment se pose donc, mais elle pose aus­si celle de sa répar­ti­tion de la prise en charge. Qui doit en porter le coût : les coti­sa­tions sociales, l’impôt, les mutuelles et les assur­ances privées, les patients eux-mêmes ? A Ter­ra Nova, nous avons envis­agé des scé­nar­ios qui com­bi­nent une amélio­ra­tion des niveaux de rem­bourse­ments par la Sécu­rité sociale, et une prise en charge plus sélec­tive des soins en fonc­tion de leur util­ité. Les patients doivent être mieux cou­verts, quoique sur moins d’actes.

Ce qui nous sem­ble impor­tant, c’est de créer une vision stratégique claire et partagée pour les années à venir. L’absence de vis­i­bil­ité à moyen terme est assez inédite. Aupar­a­vant, la prospec­tive s’organisait autour du tra­vail du Com­mis­sari­at Général du Plan, qui a inspiré de nom­breuses réformes, jusqu’à la créa­tion des ARS récem­ment. Il y a aujourd’hui une vraie dif­fi­culté à clar­i­fi­er les ori­en­ta­tions. A Ter­ra Nova, nous avons fait des propo­si­tions, qui ont été très dis­cutées. Pour qu’une vision d’avenir puisse pré­val­oir, il faut aus­si clar­i­fi­er le rôle des acteurs publics, aujourd’hui plutôt con­fus. Le rôle de l’Etat est frag­men­té, par­cou­ru de lignes d’opposition : l’Etat vs l’Assurance mal­adie, dont des domaines de com­pé­tences se recoupent, le région­al vs le nation­al, l’administration cen­trale vs les agences san­i­taires. Il est dif­fi­cile de met­tre en œuvre une stratégie claire sans que l’Etat clar­i­fie sa posi­tion et assume ses respon­s­abil­ités. L’enjeu est his­torique : il faut trans­former un sys­tème de soins conçu après la guerre pour pren­dre en charge des patholo­gies essen­tielle­ment infec­tieuses, en un sys­tème de san­té à même de prévenir et d’accompagner la prise en charge de patholo­gies chroniques, qui sont la mar­que de notre temps.

Les patholo­gies met­tent dès aujourd’hui en cause notre organ­i­sa­tion sociale : les mal­adies chroniques sont de plus en plus des mal­adies de civil­i­sa­tion, liées au loge­ment, à l’alimentation, aux trans­ports, aux poli­tiques de la ville… La médecine devra trou­ver sa place dans une con­cep­tion plus glob­ale de la san­té. Des liens plus impor­tants entre préven­tion et pris­es en charge devront con­cern­er d’autres acteurs, au-delà du périmètre habituel des acteurs de san­té : le monde du tra­vail, l’entreprise, la ville, l’école. Autre enjeu : l’organisation du tra­vail médi­cal devra lui-même être plus organ­isé, plus col­lec­tif, avec des médecins déléguant cer­taines tâch­es et une meilleure divi­sion du tra­vail. Les modes de finance­ment devront s’y adapter. La médecine de demain sera moins indi­vidu­elle, plus trans­ver­sale et sans doute moins ori­en­tée vers les soins qu’aujourd’hui.