3 questions à Pierre FENDER, Directeur du contrôle-contentieux et de la répression des fraudes à la CNAMTS

Quelles sont les prin­ci­pales avancées du guide du con­trôle externe de la tar­i­fi­ca­tion à l’activité ? 
Le guide du con­trôle externe est le fruit d’une large con­cer­ta­tion entre les Fédéra­tions, les ser­vices de l’Etat, l’ATIH et l’Assurance Mal­adie. Nos avancées ont porté sur des recom­man­da­tions en matière de pré­pa­ra­tion du con­trôle, notam­ment sur les délais de pré­pa­ra­tion, avec un délai min­i­mum de 4 semaines entre la noti­fi­ca­tion de con­trôle et le début du con­trôle sur site. Nous avons égale­ment tra­vail­lé à l’assouplissement de la règle du lieu unique du con­trôle sur site, avec la pos­si­bil­ité de con­trôler sur un ou deux site(s) supplémentaire(s), si le nom­bre de dossiers à con­trôler sur ce site est supérieur à 300. Le nom­bre de sites max­i­mum est de 3 sites par étab­lisse­ment con­trôlé. Par ailleurs, nous avons élaboré des recom­man­da­tions pour la con­sti­tu­tion des champs de con­trôle poten­tielle­ment sanc­tionnables, dans le but de ren­dre explicite et com­préhen­si­ble le libel­lé du champ de con­trôle : chaque étab­lisse­ment pour­ra ain­si cal­culer l’assiette sur laque­lle sera cal­culée une éventuelle sanc­tion. De plus, les con­trôleurs sont invités à con­stituer le panier de dossiers à étudi­er de façon à lim­iter la dis­per­sion du taux d’anomalies d’un champ de con­trôle (*). Enfin, nous avons présen­té les out­ils de con­trôle élaborés par l’ATIH et l’Assurance Mal­adie et décrits dans le guide, ain­si que pub­lié l’algorithme d’échantillonnage util­isé dans le con­trôle externe et validé par l’INSEE.

Qu’en atten­dez-vous ? 
Ce guide du con­trôle par­ticipera à apais­er les ten­sions qui ont pu se faire jour au cours de ces dernières années. Il doit apporter à chaque acteur con­cerné par le con­trôle externe les infor­ma­tions néces­saires pour appréhen­der les objec­tifs, la méth­ode du con­trôle externe et com­pren­dre le bien fondé de ce con­trôle. La final­ité du con­trôle externe n’est pas de sanc­tion­ner mais d’inciter et de per­suad­er les étab­lisse­ments de respecter les règles de fac­tura­tion et de codage. La sanc­tion a pour objet d’inciter les étab­lisse­ments de san­té à engager des procé­dures qual­ité sur leurs proces­sus de codage et de fac­tura­tion, afin d’éviter que des erreurs et des man­que­ments pénalisent les finances de l’Assurance Mal­adie.

Qu’est-ce qui reste encore à accom­plir?
Nous entrons dans une phase d’appropriation du guide par l’ensemble des acteurs. Il fera l’objet d’un suivi et devra évoluer en fonc­tion des besoins qui seront iden­ti­fiés par les pro­tag­o­nistes. Le bilan de la charte qu’établit chaque année l’Assurance Mal­adie, partagée avec l’Etat et les Fédéra­tions, inté­gr­era ce suivi. Par ailleurs, des travaux seront engagés pour ren­dre acces­si­bles à chaque étab­lisse­ment con­cerné les don­nées rel­a­tives aux élé­ments financiers, — tels que l’assiette de référence, util­isés pour le cal­cul de la sanc­tion. Ces travaux seront menés par l’ATIH et l’Assurance Mal­adie. Après le guide du con­trôle externe de la tar­i­fi­ca­tion à l’activité en MCO, un guide du con­trôle externe en HAD est en cours d’élaboration pour pren­dre en compte les spé­ci­ficités de l’activité HAD.

^{* Les règles de con­sti­tu­tion du champ de con­trôle, lorsque le champ de con­trôle est poten­tielle­ment sanc­tionnable :}