Angèle MALÂTRE, directrice des études de l’Institut Montaigne, Think Tank indépendant
Le financement de la santé est-il durable?
Tout le monde s’accorde à le dire : le financement de la santé n’est pas soutenable. Les dépenses de santé prévues pour 2012 s’élèvent à 240 milliards d’euros et elles augmentent plus vite que le PIB. D’après le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, le constat est sévère : il n’y a pas d’avenir pour le système d’assurance maladie actuel si son financement n’est pas assuré. Aujourd´hui, tout le monde a pourtant intérêt à assurer ce financement, à la fois pour des raisons de cohésion sociale et de compétitivité. Le système d’assurance maladie a été conçu pour prendre en charge des pathologies aiguës, mais aujourd’hui, les patients souffrent majoritairement de pathologies chroniques, avec des prises en charge sur le long terme, parfois jusqu’en fin de vie. Cela donne lieu à une concentration massive des coûts : 9 millions de personnes concentrent 60% des dépenses de l’assurance maladie. Pour les ALD, le taux de prise en charge est de 90% alors que pour les personnes qui ne sont pas en ALD, il tombe à 48% en médecine de ville. Jamais le débat sur ce que l’on doit financer, ce que l’assurance maladie paye, n’a été enclenché. Il est temps d’ouvrir un vrai débat national sur les choix à faire en matière de santé, en associant l’ensemble des acteurs. Que doivent payer les usagers ? Doit-on rembourser seulement le gros risque ? À quelle hauteur ? Il est regrettable que ces questions essentielles ne soient pas abordées par la campagne présidentielle.
Comment mieux définir des stratégies de santé ?
Il me semble qu’il faut insister sur deux axes : l’information et la prévention. En France, à moins d’avoir un excellent réseau, les usagers n’ont pas la possibilité de s’informer véritablement sur la qualité des établissements où ils se rendent. Le déficit d’information, dont on sent bien le poids dans le succès des éditions spéciales sur le classement des hôpitaux du Point et del’Express, laisse le champ libre à une information de qualité médiocre : l’appétence des Français pour les sites d’information médicale en est la preuve. En Angleterre, le NHS (National Health Service) a mis lui-même en place une plateforme d’information qui fait référence. Le NICE (National Institut for Health and Clinical Excellence) informe sur le respect des protocoles, des référentiels, sur les pathologies, et pose les bases d’indicateurs qualité directement accessibles aux usagers. Le deuxième axe est la prévention. La France est le deuxième pays au monde en matière de dépenses de santé — elles représentent près de 12% du PIB. Pourtant, moins de 3% est consacré à la prévention ! Aujourd´hui, on a identifié des facteurs de risque pour de nombreuses pathologies (les pathologies cardiaques, le diabète, les cancers, etc.) Avec une approche préventive adaptée, on peut les faire baisser. Il faut y associer les citoyens dès l’enfance. Aujourd’hui, l’éducation thérapeutique apparaît encore comme peu attractive aux médecins… C’est aussi parce qu’elle est mal financée ! Il faut définir des stratégies de santé sur toute une vie.
À quoi ressemblera la médecine du futur ?
À l’Institut Montaigne, nous n’avons pas encore travaillé sur les problématiques de l’innovation médicale. Cependant, il me semble que la médecine du futur et l’offre de soin seront organisées d’une toute autre manière. Les différentes organisations se superposent, et l’on a l’impression que le système navigue à vue, sans jamais avoir de vision globale. Les déserts médicaux croissent et en même temps, jamais le pays n’a compté autant de médecins (ce qui prouve bien que le numerus clausus n’est pas un levier adapté). Le système est très cloisonné, il n’y a pas de liens entre ville et hôpital, ni de transfert de tâches entre professionnels. La rémunération à l’acte n’encourage pas la collaboration, et l’exercice de la médecine libérale classique tel qu’il est proposé aux jeunes médecins qui s’installent est un exercice isolé, solitaire et peu attractif, alors qu’ils se tournent aujourd´hui vers des plateaux techniques concentrés et pluridisciplinaires.
Avec un peu d’espoir, la médecine du futur sera décloisonnée, transversale, pluridisciplinaire, et exercée dans un cadre de travail attractif et regroupé. La rémunération sera mixte et pas uniquement à l’acte. Les transfert de tâches entre les médecins et les autres professionnels de santé seront plus importants, les liens entre ville et hôpital plus fluides grâce notamment à la e‑santé, avec les DMP virtuels, qui fonctionnent déjà très bien dans des pays comme le Danemark ou la Suède.