Système de santé : les dix propositions de la FHP-MCO pour sortir des déficits et préparer l’avenir

(com­mu­niqué de presse)

La FHP-MCO, fédéra­tion des clin­iques et hôpi­taux privés spé­cial­isés en médecine, chirurgie, obstétrique, réclame un finance­ment juste, respon­s­able et équitable du sys­tème dans une plate­forme présen­tée jeu­di. Elle for­mule dix propo­si­tions de réforme du sys­tème de san­té à court et moyen terme pour sor­tir des déficits et pré­par­er l’avenir.

Dans cette plate­forme « Sor­tir des déficits, pré­par­er l’avenir : pour un finance­ment équitable et respon­s­able du sys­tème de san­té », la FHP-MCO pro­pose une per­spec­tive macro-économique du finance­ment du sys­tème hos­pi­tal­ier. Elle pointe aus­si les nom­breux exem­ples de dys­fonc­tion­nements à l’hôpital épinglés par la Cour des comptes et les cham­bres régionales des comptes, afin de démon­tr­er le sur­coût imposé à la col­lec­tiv­ité par l’organisation défi­ciente et les carences de ges­tion du secteur hos­pi­tal­ier pub­lic. Elle rap­pelle la dis­crim­i­na­tion à la fois sur le plan du finance­ment et sur celui des autori­sa­tions d’activités que subit le secteur de san­té privé en France.

« La san­té est un thème majeur du débat de la cam­pagne prési­den­tielle. Il était impor­tant que l’hospitalisation privée puisse exprimer sa vision des réformes néces­saires pour sauver un sys­tème de soins men­acé par les déficits, les gaspillages et l’absence de poli­tiques cohérentes de san­té publique. Il nous faut réformer le sys­tème pour garan­tir un sys­tème de finance­ment pérenne dans l’intérêt majeur des patients et non plus s’accrocher à une vision clien­téliste, passéiste et surtout dis­pendieuse. L’avenir est au dépenser mieux pour mieux soign­er », souligne le prési­dent de la FHP-MCO, Lamine Ghar­bi.

Rap­pelant que les clin­iques et hôpi­taux privés subis­sent en France une dis­crim­i­na­tion sur le plan du finance­ment, elle appelle à une pro­fonde évo­lu­tion des men­tal­ités et des pra­tiques, avec dix axes de propo­si­tion : 

 Pour cela, on peut agir dès l’année 2012…

Les Directeurs généraux des Agences régionales de san­té ont un dou­ble rôle de régu­la­teur région­al et de respon­s­abil­ité de la bonne ges­tion des étab­lisse­ments de san­té publics. Par nature, ils ne peu­vent pas être justes et impar­ti­aux dans leurs choix.

Il est urgent de met­tre fin à cette dual­ité de fonc­tion. Il est néces­saire de dis­pos­er d’agences régionales régu­la­tri­ces indépen­dantes.

Mieux encore, le pilotage nation­al doit être assurée par une Agence Nationale de la San­té.

 Pour cela, on peut agir dès le PLFSS 2013…

Ces dernières décen­nies, la poli­tique de finance­ment du sys­tème de san­té n’a été rien d’autre que celle du « ni ni » ou, dit autrement, une absence totale de poli­tique claire, pas­sant d’une logique de mutu­al­i­sa­tion, gérée de manière par­i­taire, à une logique d’universalisation des presta­tions et de fis­cal­i­sa­tion, con­trôlée par le Par­lement et l’Etat.

Il est temps aujourd’hui de faire le choix d’une véri­ta­ble poli­tique de finance­ment de l’assurance mal­adie. Cela passe par la néces­sité de chang­er notre sys­tème de finance­ment en arrê­tant une modal­ité moins sen­si­ble aux aléas de la vie économique, notam­ment de l’emploi. L’ONDAM est aujourd’hui respec­té. Et, cepen­dant, le déficit est encore bien présent. Par­tant du principe que le besoin de la dépense publique de l’assurance mal­adie est glob­ale­ment bien éval­ué, il con­vient main­tenant de s’attaquer à la sta­bil­ité de son sys­tème de finance­ment. La fis­cal­i­sa­tion est-elle la solu­tion ? Il con­vient égale­ment de déter­min­er le véri­ta­ble rôle des organ­ismes com­plé­men­taires.

 

 Pour cela, on peut agir dès l’année 2012…

Si les poli­tiques de san­té publiques ont le mérite de don­ner un sens aux actions con­duites par les pro­fes­sion­nels de san­té, il n’en demeure pas moins que celles-ci doivent être coor­don­nées en veil­lant notam­ment à :

- faire tomber les fron­tières ville/hôpital,

- les pri­oris­er,

- les éval­uer sur le plan médi­co-économique,

- les accom­pa­g­n­er par des inci­ta­tions, notam­ment finan­cières, indis­pens­ables pour garan­tir le néces­saire lance­ment de ces opéra­tions.

Plan Can­cer, Plan Alzheimer, Plan Soins Pal­li­at­ifs, Plan ICRT, Plan Obésité, etc. Autant de plans qui néces­si­tent une cohérence, une éval­u­a­tion avec des indi­ca­teurs adap­tés, c’est-à-dire des indi­ca­teurs de proces­sus et mieux encore de résul­tats.

 

 Pour cela, on peut agir dès l’année 2012…

Être en mesure de garan­tir à cha­cun de ses conci­toyens un égal accès aux soins pour tous doit être la pri­or­ité de tout Etat démoc­ra­tique. Cet objec­tif doit aujourd’hui pren­dre en compte deux prob­lé­ma­tiques majeures :

- l’accès aux pro­fes­sion­nels médi­caux

- l’accès à des plateaux tech­niques de prox­im­ité.

La pre­mière pose la ques­tion des con­di­tions d’installation des prati­ciens. Faut-il trans­pos­er les modal­ités applic­a­bles aux infir­miers libéraux qui ne sont pas con­ven­tion­nés en ter­ri­toires qual­i­fiés de « sur-dense » ? La présence de prati­ciens médi­caux est d’autant plus impor­tante que leur absence sur un ter­ri­toire con­duit très sou­vent à une absence des pro­fes­sion­nels paramédi­caux. L’accès aux pro­fes­sion­nels médi­caux ren­voie aus­si aux débats sur le partage des tâch­es médi­cales (cf. infra).

Cela pose aus­si la ques­tion de la régu­la­tion du secteur 2 (per­me­t­tant les com­plé­ments d’honoraires). Le dis­posi­tif actuel prévu par la loi de finance­ment de la Sécu­rité sociale pour 2012 qui prévoit la créa­tion d’un secteur option­nel (où les com­plé­ments d’horaires seraient lim­ités et social­isés) ne répon­dra pas aux attentes des prati­ciens libéraux).

La deux­ième met en avant la ques­tion (en plus de celle por­tant sur les dif­fi­cultés de recrute­ment de pro­fes­sion­nels médi­caux) de la poli­tique tar­i­faire des étab­lisse­ments de san­té. A tire d’exemple, le niveau tar­i­faire des accouche­ments est fixé de tel manière que le point d’équilibre économique est situé à, env­i­ron, 1 100 accouche­ments par an. Com­ment main­tenir les «petites» mater­nités dans ces con­di­tions ? Quelles sont les alter­na­tives à une poli­tique tar­i­faire nationale pour les étab­lisse­ments de san­té de prox­im­ité ? Y‑a-t-il une modal­ité de finance­ment com­plé­men­taire pos­si­ble ? Si oui, laque­lle ? Une enveloppe MIGAC ? Un accom­pa­g­ne­ment spé­ci­fique et indi­vid­u­al­isé est à notre sens la seule réponse prag­ma­tique à apporter.

 

 Pour cela, on peut agir dès l’année 2013…

Plus que jamais, dans un envi­ron­nement soumis à la dou­ble con­trainte de la démo­gra­phie médi­cale défa­vor­able (1 prati­cien sur deux ne sera pas rem­placé dans les années à venir) et de la capac­ité finan­cière de notre sys­tème d’assurance mal­adie, la volon­té de main­tenir un sys­tème de san­té acces­si­ble pour tous doit nous inviter à rechercher l’efficience col­lec­tive et indi­vidu­elle.

Cela passe par le partage des actes médi­caux. La stan­dard­i­s­a­tion et la sécuri­sa­tion des procédés d’investigation et de traite­ment, tout comme l’encadrement des déci­sions par les guides de bonnes pra­tiques, vien­nent ren­forcer la thèse d’un partage des tâch­es médi­cales répon­dant ain­si à une néces­sité médi­co-économique incon­tourn­able.

Au-delà des cor­po­ra­tions actuelles, afin de répon­dre à cet impératif d’accès pour tous, il est essen­tiel de dévelop­per les out­ils per­me­t­tant de répar­tir les tâch­es, de dévelop­per de nou­veaux métiers. Une remise à plat des délé­ga­tions de tâch­es est aujourd’hui urgente si notre objec­tif com­mun et partagé est de garan­tir l’accès de soins à tous.

Il y a un autre acteur de la san­té auquel des tâch­es sim­ples pour­raient être déléguées : le patient. Celui-ci cherche à savoir et à peser sur les déci­sions qui le con­cer­nent au pre­mier chef. A titre d’exemple, l’éducation thérapeu­tique comme le développe­ment des instru­ments de con­trôle vont boule­vers­er le rap­port du patient à sa pro­pre mal­adie et au médecin qui le pren­dra en charge. Suiv­re sa ten­sion artérielle, le rythme élec­trique de son coeur, le taux de sucre dans le sang,… devrait devenir chose courante dans les années à venir.

Il nous faut main­tenant remet­tre en cause la chose la plus dif­fi­cile … nos habi­tudes, nos con­vic­tions, nos cer­ti­tudes pro­fes­sion­nelles et organ­i­sa­tion­nelles.

 

 

 Pour cela, à moyen terme… A l’horizon 2018

Les tar­ifs issus de la « Tar­i­fi­ca­tion à l’Activité » (T2A) finan­cent les activ­ités de soins des étab­lisse­ments de san­té publics et privés. Les autres mis­sions qui leur sont con­fiées (comme l’enseignement, la recherche, la per­ma­nence des soins) sont financées par des bud­gets spé­ci­fiques qui vien­nent se rajouter aux tar­ifs (MIGAC, MERRI, etc.)

- Il est néces­saire de déter­min­er le mod­èle de con­ver­gence tar­i­faire des secteurs pub­lic et privé car les modal­ités tar­i­faires actuelles de finance­ment diver­gent de par les dif­férences statu­taires des prati­ciens qui y exer­cent.

- L’économie atten­due d’une con­ver­gence tar­i­faire entre secteur pub­lic et privé est de l’ordre de 7 mil­liards d’euros selon le rap­port de la Cour des comptes de sep­tem­bre 2011. La dis­pari­tion bru­tale n’est pas raisonnable. Il con­vient dès lors de créer une enveloppe dédiée au sur­coût de l’hôpi­tal pub­lic (7 mil­liards d’euros) qu’il faut figer dans un pre­mier temps et, dans un deux­ième temps, veiller à sa décrois­sance régulière dans les 10 années à venir.

Pour cela, à court terme, dès 2012,… chaque année :

- La con­ver­gence tar­i­faire ciblée doit être pour­suiv­ie et ampli­fiée afin de pro­duire au moins 250 mil­lions d’euros d’économies (con­tre 100 M€ prévu en 2012, ce qui est insuff­isant).

 

 

 Pour cela, on peut agir dès l’année 2012…

Cette enveloppe d’un mon­tant annuel de 8,3 mil­liards d’euros a été mul­ti­pliée par deux en six ans. Cette enveloppe équiv­aut au bud­get total annuel de l’hospitalisation privée. Une grande par­tie est totale­ment injus­ti­fiée et vient aujourd’hui ali­menter sous forme de sub­ven­tion déguisée les con­trats de retour à l’équilibre des étab­lisse­ments de san­té publics. Lorsque les objec­tifs d’équilibre budgé­taire seront atteints, c’est autant de marges de manœu­vre (près d’un mil­liard) qui doivent être réin­jec­tées dans une poli­tique tar­i­faire.

(* Mis­sion d’intérêt général et d’aide à la con­trac­tu­al­i­sa­tion – déf­i­ni­tion : dota­tion ciblant des actions spé­ci­fiques non financées par les tar­ifs)

 Pour cela, on peut agir dès l’année 2012…

La poli­tique con­duite depuis des années vise à soutenir les étab­lisse­ments en dif­fi­culté en injec­tant régulière­ment et sans fin des allo­ca­tions de ressources com­plé­men­taires. Ceux qui sont effi­cients et qui font des efforts sur les ressources s’en trou­vent pénal­isés. Il est temps d’inverser cette logique infer­nale.

Il faut con­duire une démarche « pro­mo­tion­nelle » et non plus « com­pas­sion­nelle ». Il con­vient de motiv­er les meilleurs et non de soutenir ceux en dif­fi­culté.

Dès févri­er 2012, nous pro­posons un mod­èle fondé sur des indi­ca­teurs issus de l’exploitation des bases de don­nées PMSI décrivant les patholo­gies pris­es en charge (sur la base d’une expéri­men­ta­tion por­tant sur cinq patholo­gies). Nous démon­trerons que c’est pos­si­ble de pren­dre en compte le résul­tat atten­du.

 Pour cela, on peut agir dès l’année 2012…

 

- Adapter les con­traintes régle­men­taires obsolètes

Les étab­lisse­ments de san­té privés et publics sont encore sous le régime des oblig­a­tions de moyens très sou­vent inadap­té à la réal­ité de prise en charge des soins au sein des ser­vices hos­pi­tal­iers. Les moyens doivent pou­voir être adap­tés en fonc­tion des patholo­gies réelle­ment pris­es en charge.

Il est temps d’adapter les con­traintes régle­men­taires obsolètes qui datent, pour cer­taines, de 1956 et ne tien­nent pas compte des pro­grès médi­caux et tech­nologiques. Dans un envi­ron­nement con­traint sur le plan économique et dans le cadre de poli­tiques de san­té publique inci­ta­tives, il est main­tenant impératif d’apporter aux étab­lisse­ments de san­té de la sou­p­lesse de ges­tion leur garan­tis­sant une réac­tiv­ité plus grande face à l’évolution de leur envi­ron­nement mais égale­ment une effi­cience accrue.

A titre d’exemple, alors que le développe­ment de la chirurgie ambu­la­toire est une pri­or­ité nationale, il faut met­tre fin aux con­traintes nor­ma­tives en per­son­nel de moyens comme organ­i­sa­tion­nelle (ouver­ture de 12h00, …etc). Il faut par­ler de présence de com­pé­tence infir­mière sans en pré­cis­er le nom­bre. Libre à chaque respon­s­able d’établissement d’apprécier la juste charge de tra­vail et d’en déduire les moyens à met­tre en oeu­vre.

Ou bien encore procéder à la pub­li­ca­tion et à la mise en oeu­vre de textes approu­vés par l’ensemble des pro­fes­sion­nels hos­pi­tal­iers publics et privés por­tant sur les con­di­tions d’implantation et de fonc­tion­nement des ser­vices de médecine et de chirurgie.

- Sim­pli­fi­er les procé­dures admin­is­tra­tives d’autorisation

Les étab­lisse­ments de san­té sont soumis à de nom­breuses con­traintes admin­is­tra­tives en matière d’autorisation d’implantation et de fonc­tion­nement.

Il con­viendrait aujourd’hui de sim­pli­fi­er ce droit en rap­por­tant ces dis­po­si­tions par étab­lisse­ment et non plus par nature d’activité. Ain­si, au lieu de gér­er sou­vent plus de dix dossiers d’autorisation par étab­lisse­ment, un seul dossier pour­rait suf­fire à gér­er la rela­tion tutelle/établissement.

 Pour cela, on peut agir dès l’année 2012…

Les étab­lisse­ments de san­té privés sont présents sur tous les domaines d’activité.

Les dif­fi­cultés majeures ren­con­trées par les étab­lisse­ments de san­té publics ne doivent pas con­duire les tutelles à con­duire des actions visant à les priv­ilégi­er dans l’octroi des autori­sa­tions, de recon­nais­sance d’activités ou de mis­sions de ser­vice pub­lic.

Or, depuis la mise en place de la tar­i­fi­ca­tion à l’activité, il y a trop de sit­u­a­tions où mal­gré la pré­dom­i­nance d’une activ­ité dans le secteur privé sur un ter­ri­toire, la tutelle adopte une atti­tude dog­ma­tique de « préférence du secteur pub­lic » en octroy­ant les autori­sa­tions au secteur pub­lic.

Il en est de même pour les mis­sions de ser­vice pub­lic de per­ma­nence des soins, de for­ma­tion des internes, etc.

Une telle atti­tude d’ “hos­pi­talo­cen­trisme” con­stitue une erreur grave à moyen et long terme car tout acteur économique se trou­vant en sit­u­a­tion de mono­pole est glob­ale­ment moins per­for­mant et effi­cient et aus­si plus coû­teux qu’un acteur économique dans un envi­ron­nement con­cur­ren­tiel.

Qui plus est, en cas de crise san­i­taire, les risques sont mieux maîtrisés si les autorités de tutelles dis­posent d’alternatives d’actions.