Publié le | dans Dépêches adhérents, Financement & Tarification

Les nou­velles dis­po­si­tions régle­men­taires rel­a­tives au con­trôle de la tar­i­fi­ca­tion à l’ac­tiv­ité (T2A) des étab­lisse­ments de san­té et les mesures d’ac­com­pa­g­ne­ment vien­nent de paraître dans une cir­cu­laire rédigée par la DSS et la DGOS en date du 20 octo­bre 2011.

Nous vous avions précédem­ment infor­més par une dépêche de la pub­li­ca­tion du décret venant mod­i­fi­er les dis­po­si­tions rel­a­tives au con­trôle de la tar­i­fi­ca­tion à l’activité des étab­lisse­ments de san­té. Le pro­jet de cir­cu­laire rel­a­tive à ces nou­velles dis­po­si­tions régle­men­taires a été pub­lié.

Cette cir­cu­laire indique aux dif­férents régimes d’assurance mal­adie et aux ARS les évo­lu­tions des dis­po­si­tions rel­a­tives au con­trôle T2A, issues du décret du 29 sep­tem­bre 2011, et vient con­forter les avancées pré­cieuses issues d’actions com­munes et con­comi­tantes des qua­tre Fédéra­tions hos­pi­tal­ières – FHF, FEHAP, UNICANCER (ex FNCLCC) et FHP-MCO dont nous vous avions fait part. Pour mémoire, elles por­taient sur :

  • La com­pen­sa­tion entre les sommes indû­ment perçues par l’établissement et les sommes dues par la caisse au titre des sous fac­tura­tions ;
  • Le mon­tant de la sanc­tion lim­ité par trois bornes supérieures ;
  • L’amélioration de la procé­dure con­tra­dic­toire (délais et voies de recours).

D’un point de vue glob­al, cette cir­cu­laire met en relief la volon­té d’une har­mon­i­sa­tion des pra­tiques de con­trôle, d’une clar­i­fi­ca­tion des déf­i­ni­tions par la refonte du guide de con­trôle et d’un meilleur suivi avec des nou­velles mis­sions don­nées à l’observatoire économique de l’hospitalisation publique et privée.

Une tech­nique d’échantillonnage faisant l’objet d’une révi­sion :
La cir­cu­laire souligne que face à la volon­té des Fédéra­tions des étab­lisse­ments de san­té de “faire le bilan, d’un point de vue pure­ment tech­nique, des méth­odes employées lors des con­trôles”, il a été demandé à l’IN­SEE d’établir des recom­man­da­tions sur la déter­mi­na­tion de l’in­di­vidu sta­tis­tique, la con­sti­tu­tion de la base d’échan­til­lon­nage et sur la déter­mi­na­tion de l’assi­ette d’ex­trap­o­la­tion. Ce rap­port de l’INSEE doit être remis au Min­istre dans les jours prochains.

Une fréquence des con­trôles sur un même étab­lisse­ment encadrée :
Tout en appelant à veiller au respect “des règles d’équité en matière de fréquence entre étab­lisse­ments de san­té”, il est recom­mandé aux ARS de n’en­gager un nou­veau con­trôle du même étab­lisse­ment, sur la même activ­ité ou sur le même type de presta­tions ou ensem­bles de séjours ayant des car­ac­téris­tiques com­munes, “que sur les fac­tura­tions et le codage pro­duits dans l’an­née qui suit celle au cours de laque­lle a eu lieu la noti­fi­ca­tion des griefs”, cela dans le but de laiss­er le temps à l’établissement de mod­i­fi­er ses pra­tiques en matière de fac­tura­tions, bien que cela n’ex­clut pas “d’en­gager pour le même étab­lisse­ment des con­trôles sur d’autres champs que ceux antérieure­ment con­trôlés, et pour lesquels il pour­ra, le cas échéant, être pronon­cé une sanc­tion”.

De nou­veaux out­ils de partage d’informations :
Désor­mais, le suivi des con­trôles T2A sera inté­gré dans les mis­sions de l’Obser­va­toire économique de l’hos­pi­tal­i­sa­tion publique et privée, au sein duquel seront présen­tées les pri­or­ités nationales de con­trôle fixées chaque année ain­si que le bilan annuel des sanc­tions appliquées lors de la cam­pagne précé­dente. Ces infor­ma­tions pour­ront être ren­dues acces­si­bles aux Fédéra­tions d’établissements, con­sti­tu­ant ain­si un lieu d’échange où nous aurons la pos­si­bil­ité de pro­pos­er toute mesure visant à amélior­er la mise en œuvre des con­trôles.

L’Atih a égale­ment mis en place “Susana”, un out­il de suivi des sanc­tions T2A noti­fiées dans le cadre de ces con­trôles et des con­tentieux admin­is­trat­ifs qui peu­vent en découler. Un rap­port annuel sera trans­mis à l’Ob­ser­va­toire économique de l’hos­pi­tal­i­sa­tion. Il est d’ailleurs demandé aux DGARS d’être par­ti­c­ulière­ment exhaus­tifs et vig­i­lants dans les ren­seigne­ments qui seront don­nés.

Il y a des avancées incon­testa­bles. Cepen­dant les Fédéra­tions hos­pi­tal­ières regret­tent que l’établissement de san­té ayant fait l’objet d’un con­trôle ne puisse con­tester l’assiette de cal­cul, n’étant pas des­ti­nataire du mon­tant des recettes annuelles assur­ance mal­adie afférentes aux champs ou à l’activité con­trôlée.

De même, la sanc­tion peut être mod­ulée en fonc­tion de l’appréciation de la grav­ité des man­que­ments, mais aus­si du car­ac­tère réitéré des man­que­ments. Or, le texte ne sem­ble pas dis­tinguer la fraude, ou l’erreur réitérée, de l’erreur de pre­mière inten­tion.

La FHP-MCO restera vig­i­lante et vous tien­dra infor­més sur les mod­i­fi­ca­tions des sup­ports com­plé­men­taires, à savoir :

  • Le rap­port à venir de l’INSEE sur les tech­niques d’échantillonnage ;
  • Le « guide con­trôle T2A » devant être mod­i­fié en con­cer­ta­tion avec les fédéra­tions en novem­bre 2011 (refonte de l’ancien guide avec les fich­es méthodologiques éditées par l’Assurance mal­adie). Une réu­nion de présen­ta­tion s’est tenue ce lun­di 24 octo­bre 2011. Une réponse com­mune avec les autres fédéra­tions est envis­agée.

Il est rap­pelé aux DGARS que ces nou­velles règles de procé­dure, plus pro­tec­tri­ces pour les étab­lisse­ments, s’appliquent aux procé­dures de sanc­tion pour lesquelles la noti­fi­ca­tion de sanc­tion (prévue à l’article R162-42–13 Css) n’a pas été adressée au 1er octo­bre 2011.

La cam­pagne de con­trôle, gelée jusqu’ici, va pou­voir repren­dre. Ain­si, pour les fac­tura­tions ultérieures au 1erocto­bre 2011, le mon­tant max­i­mal de la sanc­tion est stricte­ment régi par le nou­veau barème. Dès la cam­pagne 2013 sur les fac­tura­tions de 2012, le barème instau­ré par le décret du 29 sep­tem­bre dernier s’applique entière­ment.

Pour les fac­tura­tions antérieures au 1er octo­bre 2011, le mon­tant max­i­mal de la sanc­tion encou­rue se déter­mine par com­para­i­son entre le mon­tant de la sanc­tion encou­rue sous l’ancien barème et le nou­veau barème, la sanc­tion étant fixée au mon­tant le moins élevé des deux.

Pour la cam­pagne 2012, sur les fac­tura­tions 2011, là encore les DGARS devront com­par­er le mon­tant de la sanc­tion encou­rue sous l’ancien barème et le nou­veau, et ne retenir que le mon­tant le moins élevé pour déter­min­er la sanc­tion.

Daisy Roulin (daisy.roulin.mco@fhp.fr) est à votre dis­po­si­tion pour tout ren­seigne­ment com­plé­men­taire.

Restant à votre écoute

Thier­ry BECHU
Délégué général du syn­di­cat nation­al FHP-MCO

A télécharg­er :
CIRCULAIRE N° DSS/DGOS/MCGR/2011/395 du 20 octo­bre 2011 rel­a­tive aux nou­velles dis­po­si­tions régle­men­taires du con­trôle de la tar­i­fi­ca­tion à l’ac­tiv­ité des étab­lisse­ments de san­té.

Annex­es à la cir­cu­laire.

Décret n° 2011–1209 du 29 sep­tem­bre 2011 mod­i­fi­ant les dis­po­si­tions rel­a­tives au con­trôle de la tar­i­fi­ca­tion à l’ac­tiv­ité des étab­lisse­ments de san­té.