3 questions à Paul Garassus

Qu’est-ce que le P4P ?
C’est un acronyme qui sig­ni­fiepay­ment for per­for­mance. C’est un out­il qui per­met de définir des critères qual­ité pour une meilleure allo­ca­tion de ressources hos­pi­tal­ières, au béné­fice du patient. Ce mode de rémunéra­tion a été mis à l’épreuve aux USA depuis dix ans mais a déjà mon­tré ses lim­ites. Une de ses prin­ci­pales cri­tiques est que ce pro­gramme se base unique­ment sur des grilles de process et des bonnes pra­tiques mais offre en fait une vision trop théorique. Il manque à l’év­i­dence l’é­val­u­a­tion des résul­tats. Le P4P est donc qua­si « mort avant d’arriver chez nous » d’où la néces­sité de pass­er à l’étape suiv­ante — le P4O (pay­ment for out­come(résul­tats)) — qui lui se base sur les résul­tats. Rap­porté au sys­tème fran­cais, le P4O reviendrait à opti­miser le finance­ment actuel par GHM en ajoutant des critères de qualité/résultats rémunérant les étab­lisse­ments. On val­oris­erait ain­si au tra­vers de finance­ment la qual­ité des pris­es en charge. Le P4O se met actuelle­ment en place dans le Mary­land (USA) avec des indi­ca­teurs de résul­tats pondérés en fonc­tion de la lour­deur des patholo­gies traitées. Cela néces­site une pré­pa­ra­tion atten­tive du mod­èle et une méthodolo­gie partagée en amont, con­cer­nant la déf­i­ni­tion de critères sta­tis­tiques homogènes et trans­par­ents. 

Quels sont les avan­tages et les incon­vénients d’une évo­lu­tion du finance­ment en fonc­tion de la qual­ité et des résul­tats ?
Dans l’absolu, le principe est louable à la fois pour le régu­la­teur et le patient. Il per­met au payeur d’op­ti­miser ses allo­ca­tions finan­cières en direc­tion de la qual­ité du résul­tat obtenu. Quant aux étab­lisse­ments, ils ont une inci­ta­tion finan­cière sig­ni­fica­tive à leur engage­ment en faveur de la qual­ité des soins. Main­tenant il faut que l’ap­pli­ca­tion pra­tique de ces principes soit réelle­ment inci­ta­tive et récom­pense les efforts four­nis. Si les “bonus” qual­i­tat­ifs étaient trop faibles ou mal répar­tis, les efforts man­agéri­aux déployés dans les étab­lisse­ments seraient alors inopérants. Cette démarche doit exercer une pres­sion pos­i­tive mixte, qual­ité mais aus­si finance­ment. Le P4O est un out­il qui per­met aux étab­lisse­ments de se posi­tion­ner par rap­port à des valeurs cibles moyennes réal­istes, atteignables dans un bench­mark­ing posi­tif.

Y a‑t-il urgence à met­tre en place cet out­il ?
Nous sommes en retard car d’autres pays comme l’Italie et l’Espagne, l’Alle­magne actuelle­ment, dévelop­pent des out­ils de type P4O. La mise en place des réformes de paiement à l’ac­tiv­ité (comme la T2A en France) est tou­jours un par­cours com­plexe mais ce n’est qu’une étape dans le proces­sus de réformes du finance­ment hos­pi­tal­ier. Cette idée exprime une vraie volon­té poli­tique per­me­t­tant d’optimiser les dépens­es de san­té pour une meilleure qual­ité de presta­tion. D’autre part, nous dis­posons d’indicateurs au niveau inter­na­tion­al qui mon­trent bien les avan­tages qui peu­vent en découler. Actuelle­ment en France, les tutelles et les décideurs se pré­par­ent à amorcer des travaux méthodologiques pour un pas­sage à la rémunéra­tion à la qual­ité. La FHP avec le Baqimehp ont déjà com­mencé à réalis­er des éval­u­a­tions com­plé­men­taires. Je pense qu’il est impor­tant que les étab­lisse­ments se pré­par­ent aux change­ments méthodologiques mais il faut rester très pru­dent quant aux modal­ités tar­i­faires qui vont en découler. Les dirigeants auront besoin de l’adhésion de l’ensemble des équipes médi­cales, parte­naires dans la cul­ture du résul­tat, pour se posi­tion­ner et opti­miser les recettes dans le cadre de ce bench­mark­ing posi­tif. De ce point de vue, les étab­lisse­ments privés sauront très cer­taine­ment s’adapter car ils sont parte­naires de cette cul­ture qual­ité et com­pren­dront rapi­de­ment l’in­térêt d’an­ticiper cette réforme à venir. Des efforts qual­i­tat­ifs doivent en effet réelle­ment induire une amélio­ra­tion sig­ni­fica­tive des recettes. C’est tout l’en­jeu du P4O pour lequel nous allons nous pré­par­er.