FINANCEMENT

Archives

Remboursement des factures complémentaires ou rectificatives, 17 juillet 2009

La ques­tion de savoir dans quelle mesure et selon quelles modal­ités les étab­lisse­ments de san­té MCO sont fondés à deman­der à l’assurance mal­adie le rem­bourse­ment de fac­tures com­plé­men­taires ou rec­ti­fica­tives (en valeur néga­tive ou pos­i­tive) n’est mal­heureuse­ment pas résolue.

Nous avons même dû faire face à un refus d’un quel­conque assou­plisse­ment, y com­pris lors de la mise en œuvre de la V11.

Des fac­tura­tions com­plé­men­taires peu­vent avoir des caus­es divers­es, générant par­fois une mod­i­fi­ca­tion du codage (par exem­ple du fait de la non prise en compte par l’établissement des co-mor­bid­ités asso­ciées) ou ne générant pas une mod­i­fi­ca­tion du codage (par exem­ple un sim­ple retard dans la trans­mis­sion d’un résul­tat de lab­o­ra­toire ou dans la com­mu­ni­ca­tion d’un élé­ment de fac­tura­tion d’un DM fig­u­rant sur la LPPR).

Dans son doc­u­ment « questions–réponses (ci-joint) des­tiné aux CPAM, SSI et étab­lisse­ments, la CNAMTS indique à cet égard, qu’« en T2A, les fac­tures com­plé­men­taires ne sont plus autorisées, excep­tion : les titres de recette émis par les hôpi­taux publics relat­ifs à des actes réal­isés sur des patients hos­pi­tal­isés en clin­ique privées (actes hors dota­tion glob­ale et fac­turables par l’établissement hébergeant le patient, reportés sur le sup­port de fac­tura­tion de celui-ci) ».

Ce doc­u­ment ne nous paraît pas con­forme, notam­ment avec le dernier alinéa du R.162–42 du code de la sécu­rité sociale, qui prévoit expressé­ment que, « les com­plé­ments de fac­tura­tion cor­re­spon­dants aux presta­tions servies ou aux actes effec­tués par des tiers, hors de l’étab­lisse­ment, durant le séjour et pour le compte du patient, peu­vent être dis­joints du bor­dereau. Dans cette hypothèse, le délai men­tion­né au I de l’ar­ti­cle R. 161–47 », délai dont dis­pose l’établissement pour trans­met­tre la fac­ture cor­re­spon­dante, « court à compter de la date de récep­tion par l’étab­lisse­ment des derniers élé­ments de fac­tura­tion présen­tés au rem­bourse­ment ».

Par ailleurs, la CNAMTS a égale­ment arrêté, dans son doc­u­ment « questions–réponses », des pra­tiques de règles de fac­tura­tion rec­ti­fica­tives.

« Fac­tures rec­ti­fica­tives : aucune procé­dure con­tentieuse, civile ou pénale, n’est engagée. Dans ce cas,

• La fac­ture doit être émise dans les deux mois suiv­ant l’émission de la fac­ture ini­tiale ;
• L’établissement trans­met par­al­lèle­ment au directeur de la CPAM un dossier jus­ti­fi­catif et argu­men­té sur l’émission de fac­tures rec­ti­fica­tives ;
• Un avis du ser­vice médi­cal est demandé si néces­saire;
• L’établissement doit pou­voir mod­i­fi­er sa base PMSI en con­séquence dans les con­di­tions et délais prévus à L.6113–8 CSP et avant la clô­ture de la base PMSI par l’ARH ».

Ces cas de fig­ure nous appa­rais­sent trop restric­tifs et non con­formes à quelques grands principes relat­ifs aux con­di­tions de fac­tura­tion.

L’idée fon­da­men­tale à dévelop­per est que l’assurance mal­adie con­fond caus­es légales d’extinction des créances, et con­di­tions régle­men­taires de fac­tura­tion, les sec­on­des ne pou­vant restrein­dre les droits découlant des pre­mières.

Nous vous rap­pelons trois grands principes :

- 1. Les arti­cles L. 162–22‑6 et R. 162–32 du Code de la sécu­rité sociale fondent le droit d’un étab­lisse­ment de san­té à une prise en charge de ses presta­tions d’hospitalisation par les régimes oblig­a­toires de sécu­rité sociale, en fonc­tion des tar­ifs détail­lés par la régle­men­ta­tion ;

- 2. Il n’existe, à notre con­nais­sance, aucune dis­po­si­tion de valeur lég­isla­tive ou régle­men­taire inter­dis­ant à un étab­lisse­ment de san­té d’émettre à des­ti­na­tion de la caisse cen­tral­isatrice des paiements une sec­onde fac­ture faisant suite à une pre­mière recon­nue par lui comme erronée.

De sur­croît, une créance con­stitue un bien au sens de l’article 1 du pro­to­cole addi­tion­nel n°1 de la Con­ven­tion de sauve­g­arde des droits de l’Homme et des Lib­ertés fon­da­men­tales et les refus opposés, hors toute dis­po­si­tion légale, par les caiss­es aux deman­des de rem­bourse­ments com­plé­men­taires des étab­lisse­ments de san­té cor­re­spon­dent à des pri­va­tions arbi­traires.

Bien évidem­ment, pour qu’une sec­onde fac­tura­tion soit val­able, encore appar­tien­dra-t-il à l’établissement d’en fournir tous les élé­ments jus­ti­fi­cat­ifs à tra­vers notam­ment la bonne tenue du dossier d’hospitalisation.

- 3. A défaut de paiement com­plet par la Caisse ou de pre­scrip­tion de la créance, seules caus­es légales d’extinction des créances, une clin­ique nous sem­ble fondée à obtenir un paiement inté­gral de ses presta­tions d’hospitalisation.

Sur le plan pra­tique, nous vous invi­tons à adopter la démarche suiv­ante :

- 1. Vous devrez fac­tur­er ces presta­tions d’hospitalisation à la caisse cen­tral­isatrice des paiements au moyen d’un nou­veau bor­dereau S 3404 pour la total­ité des actes de soins et des presta­tions hos­pi­tal­ières con­cernés ;

- 2. Vous join­drez à ce nou­veau bor­dereau S 3404 un cour­ri­er expli­catif men­tion­nant notam­ment la pos­si­bil­ité pour la caisse de procéder pour par­tie à un paiement par com­pen­sa­tion en appli­ca­tion des arti­cles 1289 et 1290 du Code civ­il ;

- 3. L’émission de ce nou­veau bor­dereau S 3404 devra toute­fois inter­venir dans le respect du délai de pre­scrip­tion bien­nale men­tion­né à l’article L. 332–1 du Code de la sécu­rité sociale ;

- 4. Un éventuel refus d’indemnisation de la caisse pour­rait ensuite être con­testé devant sa Com­mis­sion de recours ami­able puis devant le Tri­bunal des affaires de sécu­rité sociale.

Nous met­tons à votre dis­po­si­tion en annexe une propo­si­tion de cour­ri­er à adress­er à votre Caisse Pri­maire d’Assurance Mal­adie.

Chloé Teil­lard (chloe.teillard.mco@fhp.fr) est à votre dis­po­si­tion pour tout ren­seigne­ment com­plé­men­taire.

Restant à votre écoute

Lamine GHARBI
Prési­dent FHP-MCO

À télécharg­er :
Ques­tions-répons­es CNAMTS
Let­tre type