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A l’or­dre du jour fig­u­raient notam­ment les points suiv­ants :

Vous trou­verez en pièces jointes :

1° SONDAGE ET REPRESENTATIVITE DES CONTROLES T2A

Ce sec­ond doc­u­ment vous présente l’ob­jet et la final­ité des con­trôles T2A du point de vue de l’as­sur­ance mal­adie, ain­si que les out­ils et la méthodolo­gie suiv­ie pour inclure les étab­lisse­ments de san­té dans un pro­gramme de con­trôle. Un exem­ple de méthodolo­gie util­isée pour con­stituer un échan­til­lon de dossiers représen­tat­ifs de l’ac­tiv­ité con­trôlée, et la méthodolo­gie de cal­cul des sanc­tions finan­cières, y sont par ailleurs décrits.

La méthodolo­gie d’in­clu­sion des étab­lisse­ments dans un pro­gramme de con­trôle repose essen­tielle­ment sur les résul­tats de tests DATIM, de requêtes libres sur les résul­tats de con­trôles antérieurs, ou encore les résul­tats de requêtes sur les bases de l’As­sur­ance Mal­adie.

L’ex­em­ple d’échan­til­lons « représen­tat­ifs » de l’ac­tiv­ité con­trôlée présen­té dans ce doc­u­ment, est quant à lui, con­sti­tué selon une méthodolo­gie aléa­toire, qui n’est man­i­feste­ment pas la seule util­isée par la CNAMTS.

Les con­trôles T2A, con­stituent pour celle-ci, un moyen de repér­er les atyp­ies, d’i­den­ti­fi­er les anom­alies, de mesur­er les sommes indues et de « cor­riger l’hétérogénéité des pra­tiques de codage et de fac­tura­tion pour réduire les biais de con­cur­rence », afin qu’elle prenne en charge « le juste soin au juste coût ».

La CNAMTS estime que « l’ef­fi­cac­ité du con­trôle externe passe par des effets inci­tat­ifs aux change­ments de pra­tique de codage et de fac­tura­tion » et que « seule l’in­tro­duc­tion d’une mesure finan­cière imposée sous forme de sanc­tion est sus­cep­ti­ble d’inciter à mod­i­fi­er des pra­tiques qui rémunèrent indû­ment des étab­lisse­ments com­met­tant man­que­ments et erreurs », ce que nous ne man­quons pas de con­tester vigoureuse­ment.

2° BILAN DE LA PREMIERE CAMPAGNE DE CONTROLES EXTERNES EN HAD

Une syn­thèse du déroule­ment de la pre­mière cam­pagne de con­trôle en HAD vous est ensuite présen­tée dans ce sec­ond doc­u­ment, avec un rap­pel du cadre juridique, une présen­ta­tion des méth­odes et des résul­tats du con­trôle T2A en hos­pi­tal­i­sa­tion à domi­cile en 2009, et les enseigne­ments qui doivent en être tirés par les struc­tures con­cernées ain­si que par l’as­sur­ance mal­adie, compte tenu notam­ment des diver­gences d’analyse selon les médecins con­trôleurs.

Les struc­tures con­cernées ont été ciblées en rai­son de valeurs atyp­iques par rap­port à la base nationale. Une pro­por­tion anor­male­ment élevée de séquences de durée com­prise entre 1 et 4 jours évo­quant une prob­a­ble sur­val­ori­sa­tion des pris­es en charge, une pro­por­tion anor­male­ment élevée de cer­tains modes de prise en charge prin­ci­pal (MPP) con­duisant à des Groupes Homogènes de prise en charge les plus val­orisés, ou encore des durée de séjours atyp­iques ont abouti à l’in­clu­sion des 6 struc­tures con­cernées dans cette pre­mière cam­pagne de con­trôle en HAD.

Celle-ci a mis en lumière un taux d’anom­alie de codage très élevé (71%) et des dossiers médi­caux large­ment incom­plets. Nous vous encour­a­geons, une fois de plus, à veiller à la com­plé­tude et à la bonne tenue de vos dossiers d’hos­pi­tal­i­sa­tion.

3° CREATION DE DEUX GROUPES DE TRAVAIL

Enfin et surtout, l’as­sur­ance mal­adie a invité les fédéra­tions hos­pi­tal­ières à par­ticiper à deux groupes de tra­vail por­tant :

Si notre objec­tif est d’aboutir à une mod­i­fi­ca­tion de la régle­men­ta­tion rel­a­tive aux con­trôles T2A et aux sanc­tions finan­cières, ce que nous n’avons pas man­qué de rap­pel­er lors de cette réu­nion, nous esti­mons indis­pens­able de par­ticiper active­ment à ces travaux.

Le 3 févri­er prochain se tien­dra donc une pre­mière réu­nion sur ces sujets impor­tants, à l’analyse desquels par­ticiper­ont ensuite les mem­bres du Groupe de tra­vail de la FHP-MCO con­sacré aux con­trôles externes et aux sanc­tions finan­cières.

Chloé TEILLARD (chloe.teillard.mco@fhp.fr) est à votre dis­po­si­tion pour tout ren­seigne­ment com­plé­men­taire.

Restant à votre écoute

Lamine GHARBI
Prési­dent du syn­di­cat nation­al FHP-MCO

A télécharg­er :
Compte-ren­du de la CNAMTS
Doc­u­ment présen­té aux par­tic­i­pants