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Ambulatoire — procédures d’accord préalable sur les prestations d’Hospitalisation complète, 28 juillet 2009

Les Caiss­es Pri­maires d’As­sur­ance Mal­adie prof­i­tent de l’été, comme l’an passé, pour lancer des procé­dures d’ac­cord préal­able sur les presta­tions d’hos­pi­tal­i­sa­tion com­plète pour des actes pou­vant être effec­tués en chirurgie ambu­la­toire.

Je vous rap­pelle le con­tenu de la loi de finance­ment de la sécu­rité sociale (loi n°2007–1786 du 19 décem­bre 2007 — art 37 repris dans le code de la sécu­rité sociale art. L.162–1‑17) qui prévoit que « sur propo­si­tion du directeur de l’or­gan­isme local d’As­sur­ance Mal­adie, la Com­mis­sion Exéc­u­tive de l’A­gence Régionale de l’Hos­pi­tal­i­sa­tion, après mise en oeu­vre d’une procé­dure con­tra­dic­toire, peut décider de sub­or­don­ner à l’ac­cord préal­able du ser­vice du con­trôle médi­cal de l’or­gan­isme local d’As­sur­ance Mal­adie, pour une durée ne pou­vant excéder six mois, la prise en charge par l’As­sur­ance Mal­adie de presta­tions d’hos­pi­tal­i­sa­tion men­tion­nées au 1° de l’ar­ti­cle L 162–22‑6 du présent code. Dans ce cas, les presta­tions d’hos­pi­tal­i­sa­tion non pris­es en charge par l’As­sur­ance Mal­adie ne peu­vent être fac­turées aux patients. La propo­si­tion du directeur de l’or­gan­isme local d’as­sur­ance mal­adie est motivée par le con­stat d’une pro­por­tion élevée de presta­tions d’hos­pi­tal­i­sa­tion avec héberge­ment qui auraient pu don­ner lieu à des pris­es en charge sans héberge­ment. La procé­dure con­tra­dic­toire est mise en oeu­vre dans les mêmes con­di­tions que celles prévues pour les pénal­ités applic­a­bles pour non-respect des objec­tifs quan­tifiés men­tion­nées à l’ar­ti­cle L.6114–2 du code de la San­té Publique. Toute­fois, en cas d’ur­gence attesté par l’étab­lisse­ment, l’ac­cord préal­able du ser­vice du con­trôle médi­cal n’est pas req­uis pour la prise en charge des presta­tions susvisées. »

Ce dis­posi­tif lég­is­latif a été com­plété à deux repris­es, une pre­mière fois par la cir­cu­laire DHOS/O1/F2/F3/F1/2008/147 du 29 avril 2008, et une deux­ième fois par la CNAMTS en ce début d’an­née 2009. Une infor­ma­tion a été effec­tuée dès le 5 févri­er 2009 au sein du 13h00. Je vous en rap­pelle le con­tenu.

14 gestes sup­plé­men­taires sont retenus en 2009 :

- chirurgie stra­bisme
— chirurgie du sein / tumorec­tomie
— chirurgie anale hors destruc­tion des tumeurs anales
— destruc­tion des tumeurs anales
— chirurgie Dupuytren
— chirurgie canal carpi­en
— chirurgie tes­tic­u­laire âge > 15 ans
— coe­lio­scopies gyné­cologiques
— chirurgie des hernies inguinales
— chirurgie de la con­jonc­tive (ptéry­gion)
— pose sys­tème dif­fuseur implan­té et cathéter
— chirurgie répara­trice des lig­a­ments et ten­dons (poignet, doigt)
— exérèse kystes syn­ovi­aux
— chirurgie col utérin, vul­ve, vagin

Con­cer­nant la procé­dure con­tra­dic­toire, je vous com­mu­nique une note de con­tri­bu­tion ayant pour objec­tif de vous don­ner quelques pistes de réflex­ions pour vos répons­es. Il vous appar­tient de la déclin­er en fonc­tion de votre sit­u­a­tion.

Vous trou­verez égale­ment ci-joint, « le Brévi­aire de la chirurgie ambu­la­toire en 20 ques­tions » élaboré par la MEAH.

Con­cer­nant les modal­ités de val­ori­sa­tion des activ­ités de chirurgie ambu­la­toire, nous vous com­mu­niquons la seule note en notre pos­ses­sion. Nous avons sol­lic­ité les ser­vices de la CNAMTS pour obtenir des infor­ma­tions com­plé­men­taires. Dès récep­tion, je ne man­querai pas de vous les com­mu­ni­quer.

Les résul­tats par­tiels de la « cam­pagne 2008 » dont nous dis­posons, mon­trent que le dis­posi­tif mis en place con­duit à très peu d’avis défa­vor­ables médi­caux, soit 1,63%.

Cette procé­dure reste donc con­traig­nante sur les plans admin­is­tratif et organ­i­sa­tion­nel, mais ne pro­duit que peu de refus de prise en charge en hos­pi­tal­i­sa­tion com­plète.

Thier­ry BECHU (thierry.bechu.mco@fhp.fr) est à votre dis­po­si­tion pour tout ren­seigne­ment com­plé­men­taire.

Restant à votre écoute

Lamine GHARBI
Prési­dent FHP-MCO

À télécharg­er :
Cir­cu­laire du 29 avril 2008
Note tech­nique sur les 18 gestes mar­queurs
Notre con­tribu­tive
Note de la MEAH — « Brévi­aire » de la chirurgie ambu­la­toire