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point d’information et recommandations sur les contrôles t2a, 6 mars 2009

La cam­pagne de con­trôle 2008 a débuté depuis quelques mois, du fait des con­traintes de la mise à jour des out­ils de con­trôle et de la disponi­bil­ité des don­nées d’activité.

Nous nous per­me­t­tons aujourd’hui d’attirer votre atten­tion sur les trois grandes thé­ma­tiques de la cam­pagne en vous faisant part de quelques retours d’expériences, à savoir :

I – ATU
II – CMA
III — Soins pal­li­at­ifs

I. Quelques don­nées sur les ATU :

Déf­i­ni­tions  (

Arti­cle R 162–32 du CSS)

La prise en charge des frais occa­sion­nés par les soins dis­pen­sés dans les ser­vices et les unités d’accueil et de traite­ment des urgences est assurée par des for­faits ATU « accueil et traite­ment des urgences ».

Ces for­faits sont fac­turés pour chaque pas­sage non pro­gram­mé dans un ser­vice d’urgence autorisé dès lors que ce pas­sage n’est pas suivi d’une hos­pi­tal­i­sa­tion en MCO au sein de l’établissement.

Les con­trôles

• Ces con­trôles ne con­cer­nent que les ex-OQN, du fait de l’absence de fac­tura­tion indi­vidu­elle des étab­lisse­ments ex-DG.

• Le but est d’identifier les éventuelles « recon­vo­ca­tions » cor­re­spon­dant donc à des con­sul­ta­tions pro­gram­mées : sélec­tion des étab­lisse­ments présen­tant les taux les plus élevés d’ATU répéti­tifs.

• Atten­tion :
Dans cer­taines régions, les médecins con­seils ont con­testé la notion d’urgence en se bas­ant sur la déf­i­ni­tion de l’urgence au sens CCAM * (pos­si­bil­ité pour le médecin de fac­tur­er des majo­ra­tions la nuit, les dimanch­es et les jours fériés), et en enl­e­vant la référence à la nuit et aux jours fériés.
L’UCR et l’ARH de ces régions ont accep­té les argu­ments des étab­lisse­ments, au motif que « la nature de l’urgence, réelle ou ressen­tie, n’entre pas dans les con­di­tions de fac­tura­tion d’un ATU ».

* Déf­i­ni­tion CCAM de l’urgence per­me­t­tant de fac­tur­er un mod­ifi­ca­teur à l’assurance mal­adie (§ 19.03.01) = « réal­i­sa­tion d’un acte non prévu 8 heures aupar­a­vant entre 20h et 8 h, le dimanche ou un jour férié, pour une affec­tion met­tant en dan­ger la vie du patient ou l’intégrité de son organ­isme et entraî­nant la mobil­i­sa­tion rapi­de de ressources humaines et matérielles »

II – Quelques don­nées sur les CMA :

Déf­i­ni­tions

• Ini­tiale­ment, les CMA étaient «les diag­nos­tics asso­ciés dont la présence, toutes choses étant égales par ailleurs, aug­mente la durée de séjour d’au moins 24 heures dans 75 % des cas » (Manuel des GHM ‑ATIH)

• Il s’agit de diag­nos­tics, symp­tômes et autres motifs de recours sig­ni­fi­cat­ifs d’une majo­ra­tion de l’effort de soins et de l’utilisation des moyens par rap­port au seul diag­nos­tic prin­ci­pal — DP — en rai­son, soit :

1. D’une prise en charge sup­plé­men­taire (inves­ti­ga­tion, traite­ment) du fait d’une affec­tion nou­velle : par exem­ple cys­tite aiguë pen­dant le séjour (= DAS cys­tite).
2. D’un prob­lème préex­is­tant, pris en charge au cours de l’hospitalisation : exem­ple d’un dia­bé­tique hos­pi­tal­isé pour un autre motif prin­ci­pal (= DAS dia­bète car son traite­ment est pour­suivi et mobilise des moyens).
3. D’une com­pli­ca­tion pen­dant le séjour.

• Cette patholo­gie alour­dit le séjour. Ce n’est donc pas un ATCD guéri ou une mal­adie sta­bil­isée non traitée, ni un fac­teur de risque

• La thérapeu­tique doit être pre­scrite et dis­pen­sée par l’établissement

• Il doit y avoir mobil­i­sa­tion de ressources intrin­sèques à l’établissement

• Les CMA sont réper­toriées dans une liste exhaus­tive de diag­nos­tics con­cer­nant l’ensemble des GHM.
Depuis la ver­sion 4, les codes appar­tenant à la liste « CMA » ne sont plus con­sid­érés sys­té­ma­tique­ment comme des CMA et une liste d’exclusions a été élaborée.
Cette liste com­prend les affec­tions qui, asso­ciées à un DP, ne con­stituent pas une com­pli­ca­tion sig­ni­fica­tive. Ain­si, le DP d’ulcère gas­tro­duodé­nal avec hémor­ragie est incom­pat­i­ble avec le DAS d’hémorragie diges­tive.

Trois con­di­tions doivent donc être rem­plies pour qu’un RSS soit classé dans un GHM avec CMA :

1. qu’un code appar­tenant à la liste « CMA » soit men­tion­né comme DAS
2. que le DP du RSS n’exclut pas le car­ac­tère CMA de l’affection
3. que le GHM soit seg­men­té « avec ou sans CMA » (W / V)

 -> La CMA per­met de mieux val­oris­er le séjour

Impor­tant — Quelques con­seils

• Néces­saire traça­bil­ité dans le dossier patient de la majo­ra­tion d’effort de soins et de l’utilisation de moyens

   – Moyens humains
   – Moyens tech­niques : biolo­gie, radi­olo­gie…
   – Moyens thérapeu­tiques : atten­tion ils doivent être issus de la phar­ma­cie de l’établissement et non un traite­ment per­son­nel

• La tenue du dossier patient est donc fon­da­men­tale car même si le codage de la CMA est jus­ti­fié, les con­trôleurs peu­vent le refuser si rien n’est men­tion­né dans le dossier

Les con­trôles

• Les con­trôles ciblent les étab­lisse­ments ayant un taux de GHM com­pliqué / GHM non com­pliqué supérieur à la référence nationale.

• 2 raisons prin­ci­pales peu­vent expli­quer cet écart :

1. La lour­deur des patients pris en charge dans l’établissement : par exem­ple la pose de pace­mak­ers chez des insuff­isants car­diaques.
2. Le « sur­codage » :

• Codage anémie post-hémor­rag­ique quand util­i­sa­tion de « cells-saver ».
• Asthme sans traite­ment par­ti­c­uli­er ou traite­ment per­son­nel du patient.

III – Quelques don­nées sur les Soins pal­li­at­ifs

• 2 types de con­trôles :

1. Con­trôles admin­is­trat­ifs = recon­nais­sances con­tractuelles (con­trôle de fac­tura­tion).
2. Con­trôles sur site : adéqua­tion du codage à la prise en charge des patients.

• Il n’existe pas de référen­tiels, ni de critères d’inclusion des patients, mal­gré nos deman­des itéra­tives. Les travaux menés par la SFAP depuis plusieurs années n’ont tou­jours pas abouti…

• L’assurance mal­adie a élaboré un arbre de déci­sion afin d’harmoniser les déci­sions des médecins con­trôleurs.

Mal­gré cet arbre déci­sion­nel, remise en cause par les médecins con­seils du codage en soins pal­li­at­ifs.

– Patients « sor­tis vivants »

– Patients décédés trop rapi­de­ment après l’hospitalisation

– Patients ayant eu chimio ou radio­thérapie
 

Déf­i­ni­tion retenue par la CNAMTS

Patholo­gie grave, évo­lu­tive, met­tant en jeu le pronos­tic vital, en phase avancée ou ter­mi­nale

+ Prise en charge mul­ti­dis­ci­plinaire coor­don­née
+ Prise en charge asso­ciant au moins 3 soins de sup­port (douleur, prise en charge psy­chologique, nurs­ing, divers symp­tômes vecteurs d’inconfort – toux – dys­p­née — nausées, nutri­tion, kinésithérapie, prise en charge sociale)

En con­clu­sion

• Ciblage plus per­for­mant dans le privé (DATIM + bases de fac­tura­tion assur­ance mal­adie)
• Con­trôles por­tant sur les activ­ités « mal définies» (séjours 0 j, soins pal­li­at­ifs, sur­veil­lance con­tin­ue)
• Impor­tance de la traça­bil­ité dans le dossier patient
• Ne pas hésiter à nous remon­ter les dossiers litigieux pour que nous inter­ve­nions auprès de la CNAMTS

Les ser­vices de la FHP-MCO, et tout par­ti­c­ulière­ment le Dr Mar­tine BINOIS, sont à votre dis­po­si­tion pour toutes dif­fi­cultés lors des con­trôles.

Restant à votre écoute.

Lamine GHARBI
Prési­dent FHP ‑MCO

À télécharg­er :
Annex­es
Décret 16 mars 2006 con­trôle externe
Cir­cu­laire 18-07-2008 avec annex­es
Charte con­trôle con­tentieux