Le mot de l’AFC-UNHPC

Les évo­lu­tions récentes majeures por­tent sur la chirurgie, avec l’émergence des pris­es en charge en ambu­la­toire.
En ce mois d’octobre, nom­bre d’entre vous sont en cours de bouclage de leur dossier de demande de par­tic­i­pa­tion à un appel à pro­jets INCa – DGOS sur la chirurgie ambu­la­toire des can­cers.

Pour le can­cer du sein, les plus petites tumeurs sont les plus con­cernées, et de plus en plus nom­breuses grâce au dépistage. Mais cer­taines équipes ont déjà une grande expéri­ence de la prise en charge des mas­tec­tomies totales en ambu­la­toire.

Pour les femmes qui vien­nent d’apprendre leur diag­nos­tic, et sont donc au début de leur traite­ment, ce retour pré­coce au domi­cile peut par­fois être por­teur d’angoisse. Le sen­ti­ment com­mun en « ambu­la­toire, ce n’est pas grave », vient heurter des per­son­nes qui sont frag­ilisées par l’assimilation du diag­nos­tic et ses con­séquences.

C’est en cela que l’accompagnement avant l’intervention est pri­mor­dial. Tout d’abord, il est néces­saire de dis­pos­er de l’information sur la tech­nique opéra­toire, les soins à réalis­er au domi­cile. Les com­pli­ca­tions pos­si­bles doivent être expliquées par le chirurgien, l’anesthésiste, puis sont repris­es par l’infirmière du dis­posi­tif d’annonce. Une bonne organ­i­sa­tion et des rela­tions de con­fi­ance préal­able­ment établies avec les équipes de ville — médecin trai­tant, infir­mières libérales — sont essen­tielles. Ces pro­fes­sion­nels de san­té con­nais­sent le suivi à réalis­er et peu­vent être disponibles pour répon­dre aux besoins des femmes. La pos­si­bil­ité de join­dre l’équipe chirur­gi­cale par télé­phone est presque sys­té­ma­tique­ment pro­posée aux patientes, avec bien enten­du des con­sul­ta­tions de suivi pro­gram­mées dès le jour de l’intervention. L’équipe de soins de sup­port est égale­ment mise à con­tri­bu­tion avec les onco-psy­cho­logues, les assis­tantes sociales, les kinésithérapeutes, etc.

Mais au final, ce moment d’angoisse préopéra­toire est vite oublié. Les femmes qui retrou­vent très vite leur domi­cile se sen­tent moins médi­cal­isées et la plu­part d’entre elles sont totale­ment sat­is­faites.

Il est encore trop tôt pour con­naître les dif­férences de taux de com­pli­ca­tions post-opéra­toires entre hos­pi­tal­i­sa­tion clas­sique et ambu­la­toire pour la chirurgie car­ci­nologique du sein, mais assuré­ment, les bien­faits d’un retour pré­coce au domi­cile ne devraient que pou­voir être démon­trés.

Dr Anne Mal­let
Secré­taire nation­al de l’AFC-UNH­PC

Pour Octobre Rose, vous ne manquez pas d’idées !

Porter un autre regard sur la maladie, Groupe Courlancy, Reims

Le Groupe Courlan­cy, engagé depuis des années dans Octo­bre Rose, sous l’impulsion de son Prési­dent, le Dr Jean-Louis Des­phieux, s’est ori­en­té vers l’art, excel­lent vecteur pour exprimer le ressen­ti des patients au fil de leurs chemins thérapeu­tiques. « Il nous a paru intéres­sant de ten­ter d’associer ces deux domaines, en rela­tion avec les asso­ci­a­tions de malades », explique Jean-Louis Des­phieux. En 2014, grâce à l’in­vestisse­ment de l’as­so­ci­a­tion Oncobleuets-Courlan­cy, plus de 30 femmes malades ou guéries avaient exposé leurs œuvres dans le hall de l’établissement. En 2015, le groupe a accueil­li le dou­ble d’exposants le 2 octo­bre dernier lors du vernissage de l’exposition inti­t­ulée « Quin­tes­sence fémi­nine », nom choisi par les patientes elles-mêmes. L’action ayant été éten­due aux accom­pa­g­nants et familles, le taux de par­tic­i­pa­tion a été remar­quable­ment élevé. Selon le Dr Hen­ri-Georges Vril­laud, chirurgien et respon­s­able com­mu­ni­ca­tion à la Poly­clin­ique Les Bleuets : « ce qui fait la par­tic­u­lar­ité de cet événe­ment, c’est que nous ne sommes absol­u­ment pas dans le voyeurisme. Chaque patiente ou accom­pa­g­nant peut don­ner sa vision intime de son ressen­ti de la mal­adie ou de celui de l’accompagnement d’un malade ». En effet, la pléthore d’œuvres, allant du car­net d’esquisses faites pen­dant les séances de chimio­thérapie aux sculp­tures, pho­tos et pein­tures témoignent des émo­tions fortes ressen­ties au fil chaque chemin thérapeu­tique. Plus de 200 per­son­nes, l’ensemble des per­son­nels soignants du ser­vice de can­cérolo­gie, étaient présentes lors du vernissage.

Voyage au cœur du sein, Polyclinique Saint-Côme, Compiègne

Une gigan­tesque instal­la­tion, deux seins géants gon­flables, avaient été placés devant la Poly­clin­ique Saint-Côme les 28 et 29 sep­tem­bre derniers, invi­tant les spec­ta­teurs à un voy­age unique à l’intérieur des seins d’une femme. Deux étapes étaient envis­agées, un sein en bonne san­té avec ses lob­ules, adipocytes et gan­glions matéri­al­isés par des élé­ments aux couleurs écla­tantes et un sein malade, sym­bol­isé par des tis­sus sem­blables à des mam­mo­gra­phies. Il s’agissait de com­mu­ni­quer sur l’importance du dépistage, mais aus­si d’être mes­sager d’espoir avec la pro­jec­tion d’un mon­tage vidéo mon­trant le développe­ment, le traite­ment et la guéri­son d’une patiente malade. Cette action réal­isée en coopéra­tion avec l’Association pour le dépistage des can­cers dans l’Oise et La Ligue, a accueil­li plusieurs cen­taines de per­son­nes. Par ailleurs et pour la troisième fois, la Poly­clin­ique a rem­porté le week-end dernier le trophée « entre­prise » avec 240 inscrits pour l’établissement, à la course en faveur du dépistage du can­cer du sein « La Com­piég­noise ». Le 15 octo­bre, la Poly­clin­ique organ­ise une journée de col­lecte pour l’association Ac2pep’s, qui pro­pose une activ­ité physique adap­tée aux femmes atteintes de can­cer du sein. Des vélos d’intérieur et des rameurs seront instal­lés dans le hall de l’établissement et chaque kilo­mètre au comp­teur fera l’objet d’un don de la clin­ique à l’association. Pour Vic­toire Ver­mue, respon­s­able qual­ité et Mar­tine Mor­nay, cadre infir­mi­er, « il s’agit de met­tre des choses en place pour en faire béné­fici­er nos patientes qui nous don­nent des leçons de vie chaque jour. » La Poly­clin­ique Saint-Côme prend en charge près de 40 % des traite­ments du can­cer du sein dans l’Oise.

Bougez pour Octobre Rose, CHP, Saint-Grégoire

Comme tous les ans, le CHP St. Gré­goire (35) du groupe Vival­to San­té se mobilise pour Octo­bre Rose avec des stands d’animation et d’information au sein de l’établissement, en parte­nar­i­at avec La Ligue con­tre le Can­cer d’Ille-et-Vilaine. Le 8 octo­bre, les infir­mières, manip­u­la­teurs radio ain­si que les bénév­oles de La Ligue ont été à la dis­po­si­tion du pub­lic et l’ensemble des per­son­nels était vêtu de rose. « Nous souhaitons sen­si­bilis­er le plus grand nom­bre au dépistage du can­cer du sein, mais aus­si informer sur les pos­si­bil­ités de prise en charge dans notre étab­lisse­ment : le diag­nos­tic de dépistage rapi­de sur une journée, ou encore la prise en charge en ambu­la­toire pour la chirurgie du can­cer du sein », explique le directeur de l’établissement, Nico­las Bioulou.
Cette année, l’accent a été mis égale­ment sur l’activité sportive après le can­cer, avec des ate­liers escrime et bad­minton organ­isés par des coachs spé­ciale­ment for­més par les médecins du sport de l’établissement. « Ces deux spé­cial­ités ont l’avantage de faire tra­vailler les bras tout en n’étant pas des sports de con­tact », ajoute M Bioulou. Le CHP a accueil­li env­i­ron 300 per­son­nes tout au long de cette journée qui s’est ter­minée par la représen­ta­tion du mono­logue « Cachez-moi ce crâne », écrit et présen­té par une patiente de l’établissement, comé­di­enne de méti­er. « Pro­pos­er un mono­logue sur le vécu de la mal­adie est une pre­mière pour nous et ce for­mat per­met au pub­lic de libér­er sa parole lors du temps d’échange », ajoute Sylvie Aubree, assis­tante de direc­tion chargée de com­mu­ni­ca­tion. Jusqu’à fin octo­bre, le CHP est illu­miné de rose, sym­bole de la lutte et de l’engagement des équipes de l’établissement con­tre le can­cer du sein.

Inspirez et mangez ! Clinique Pasteur, Toulouse

Pour la deux­ième année con­séc­u­tive, la Clin­ique Pas­teur de Toulouse con­sacre une semaine entière à des ate­liers sur le bien-être et la remise en forme autour du can­cer du sein. Gym­nas­tique, karaté, yoga, Drag­on Boat avec des coachs pro­fes­sion­nels. 40 femmes, patientes en chimio­thérapie et en radio­thérapie, sont d’ores et déjà inscrites à ces ate­liers. Egale­ment très engagée sur le volet nutri­tion, la clin­ique pro­posera une journée cui­sine au cours de laque­lle des diététi­ci­ennes de l’établissement et de La Ligue vien­dront par­ler ali­men­ta­tion et can­cer. Les deux chefs cuisiniers quant à eux pro­poseront des ate­liers sucré et salé et vien­dront présen­ter les engage­ments de l’établissement en ter­mes d’alimentation et d’approvisionnement. « Nous souhaitons que nos patientes soient heureuses, qu’elles puis­sent échang­er durant cette semaine», explique Céline Gor­don, chargée de com­mu­ni­ca­tion à la clin­ique.

L’INTERVIEW

Qu’apporte la biologie moléculaire dans les cancers du sein ?

La biolo­gie molécu­laire étudie le génome et peut révéler des anom­alies spé­ci­fiques à cer­tains types de can­cers et con­tre lesquels des traite­ments effi­caces peu­vent exis­ter. Cette étude de biopatholo­gie molécu­laire se fait directe­ment sur les prélève­ments tis­su­laires à la recherche de la présence d’anom­alies géné­tiques, pour dire si la tumeur analysée pour­ra béné­fici­er ou non d’une thérapie ciblée (théra­nos­tic). Cepen­dant cette biopatholo­gie molécu­laire n’a d’utilité qu’une fois le diag­nos­tic porté. Le diag­nos­tic, c’est le rôle exclusif de l’anato­mopathol­o­giste qui procède à une analyse mor­phologique de la pièce prélevée lors de la biop­sie, afin de déter­min­er si can­cer il y a. L’anato­mopathol­o­giste va apporter de plus des élé­ments pronos­tiques et théra­nos­tiques. Dans le can­cer du sein, on mesure la taille de la tumeur, on regarde si les gan­glions sont envahis ou non, ce qui va avoir des con­séquences sur le pronos­tic mais aus­si des con­séquences thérapeu­tiques et on va typer la tumeur car il y a des can­cers qui sont plus agres­sifs que d’autres. Les tumeurs sont enfin classées selon la clas­si­fi­ca­tion de Scarff et Bloom. C’est avec le can­cer du sein que nous avons pu pour la pre­mière fois déter­min­er la présence d’une anom­alie géné­tique dans un can­cer courant, et surtout que l’on a pu trou­ver le traite­ment pour la cor­riger.
Dans les années 70 est apparu l’immuno-histochimie qui va révéler l’existence de pro­téines nor­males ou anor­males. Nous avons trou­vé le moyen de mar­quer ces pro­téines, une pre­mière révo­lu­tion dans le diag­nos­tic d’anatomopathologie. Depuis le début des années 80, con­cer­nant le can­cer du sein, nous nous employons à rechercher des récep­teurs hor­monaux et lançons des traite­ments anti-récep­teurs. Nous savons sélec­tion­ner avec l’immuno-histochimie, les per­son­nes sus­cep­ti­bles d’avoir ce type de traite­ment anti-récep­teurs. Dans le can­cer du sein, nous savons repér­er la sur-expres­sion de la pro­téine HER 2 (Her­cep­tine®), spé­ci­fique à ce can­cer, que le traite­ment va essay­er de neu­tralis­er. Et c’est là qu’intervient la biolo­gie molécu­laire. Cette pro­téine HER 2 est quan­tifiée selon des grilles graduées, (0, +, ++ , +++). En immuno-his­tochimie, quand il y a une sur-expres­sion de la pro­téine “+++”, la patiente béné­ficiera d’un traite­ment anti HER 2, pour les cas « 0 » ou « + », nous savons qu’il n’y aura pas de traite­ment anti HER 2. Lorsque nous avons une zone « ++ », il y a une accu­mu­la­tion de pro­téines mais nous ne savons pas si ces cas sont acces­si­bles au traite­ment. Nous repérons ain­si une anom­alie et procé­dons à une ampli­fi­ca­tion au niveau du gène qui code cette pro­téine. La tech­nique s’appelle l’hy­bri­da­tion in situ (HIS), qui va nous dire s’il y a une réelle ampli­fi­ca­tion du gène et si le « ++ » va pass­er en « +++ ». Une par­tie des femmes sera alors traitée avec toutes les chances de suc­cès avec un traite­ment anti HER 2 et l’autre par­tie ne sera pas traitée avec ce type de traite­ment, qui ne serait pas effi­cace. Avec la biolo­gie molécu­laire, nous évi­tons à un grand nom­bre de femmes un traite­ment lourd avec des effets sec­ondaires. Ce sont des tech­niques que nous maîtrisons dans le secteur libéral et qui y sont très dévelop­pées. En deux jours vous avez des résul­tats diag­nos­tiques avec tous les élé­ments pronos­tiques, y com­pris la biolo­gie molécu­laire.

Quelle est l’histoire de ces tests ?

La mise sur le marché de ces tests a été rapi­de et large. Beau­coup de chercheurs en recherche fon­da­men­tale par­tent à la chas­se de ces accu­mu­la­tions de pro­téines ou de ces pro­téines anor­males qui peu­vent ensuite intéress­er les indus­triels pour dévelop­per le traite­ment de neu­tral­i­sa­tion de cette pro­téine anor­male ou en excès. Suit l’ex­péri­men­ta­tion clin­ique : phase 1, 2, 3, 4. La HAS fait ensuite une éval­u­a­tion et don­nera ou non l’au­tori­sa­tion de mise sur le marché, puis la sécu­rité sociale doit enfin pro­pos­er une tar­i­fi­ca­tion. Le pathol­o­giste doit pra­ti­quer un test qui lui aus­si doit être éval­ué. Cela prend beau­coup de temps. Il y a beau­coup d’in­co­hérences en France mais nous notons quelques pro­grès. Exis­tent égale­ment de nou­veaux tests de sig­na­ture d’ex­pres­sion génomique, qui aident à aigu­iller une thérapeu­tique. Par exem­ple, les tests Onco­type et PAM 50 qui sont très chers et non rem­boursés (3000 euros le test). Il n’y a pas actuelle­ment en France de con­sen­sus sur ces tests qui font l’ob­jet de travaux de recherche. Ils sem­blent promet­teurs mais seule­ment sur un petit nom­bre de cas et ne peu­vent être réal­isés en France, ce qui nous oblige à envoy­er notre matériel tis­su­laire à l’é­tranger. Une pres­sion impor­tante est faite par les indus­triels auprès des onco­logues et des asso­ci­a­tions de patients. Mais ils ne sont pas encore dans la nomen­cla­ture et leur coût peut créer une iné­gal­ité de chance pour les patientes. Beau­coup de développe­ments pour amélior­er ces zones d’in­cer­ti­tudes thérapeu­tiques sont à atten­dre sur le can­cer du sein.

Quelles sont les problématiques spécifiques du secteur privé libéral ?

Pour le can­cer du sein, le secteur libéral est autorisé à procéder à l’ensemble des tests. Il n’en est pas de même pour les autres formes de can­cer. Les anato­mopathol­o­gistes savent faire mais ne sont pas autorisés. Ils doivent donc trans­fér­er leur matériel tis­su­laire et leurs travaux pré-ana­ly­tiques vers des plate­formes de l’Inca en charge de l’analyse molécu­laire, avec pour con­séquence un allonge­ment des délais et l’impossibilité pour les pathol­o­gistes d’exercer leur rôle cen­tral­isa­teur sur l’ensemble du proces­sus : traça­bil­ité, con­trôle des étapes, fia­bil­ité des résul­tats. Alors que le secteur privé réalise env­i­ron les deux tiers des diag­nos­tics de can­cer, il n’a para­doxale­ment pas la pos­si­bil­ité de faire ces tests de biopatholo­gie molécu­laire alors que 28 plate­formes génomiques publiques financées par l’IN­CA en ont l’ex­clu­siv­ité. Lorsque l’on sait que de nom­breux types de can­cers, lorsqu’ils sont avancés deman­dent une réac­tiv­ité extrême dans la réé­val­u­a­tion des traite­ments et de l’avancée de la mal­adie, la sit­u­a­tion est pour les anato­mopathol­o­gistes libéraux, d’un point de vue éthique, dif­fi­cile­ment jus­ti­fi­able. Pour les patients, cela sig­ni­fie une iné­gal­ité des chances d’accéder au bon traite­ment.