Gilles HEBBRECHT, sous-direction du financement et de la performance du système de santé, DGOS
Quels sont les enjeux du projet de remboursement des organismes complémentaires (ROC) ?
Le projet ROC est né de la nécessité de simplifier le parcours administratif des patients en généralisant en particulier le tiers payant par les organismes complémentaires pour toutes les prises en charge hospitalières, quels que soient le secteur et le type d’établissement. Le projet ROC couvre les périmètres du MCO, du SMR et de la psychiatrie (PSY), et il s’adresse à l’ensemble des établissements de santé, qu’ils soient publics ou privés. Le projet s’articule avec l’ensemble des outils dédiés à la simplification des démarches administratives, mis en œuvre dans le cadre du programme SIMPHONIE.
En complément, ROC vise à faciliter le travail des personnels hospitaliers en supprimant les tâches répétitives et chronophages, grâce à la numérisation et à la dématérialisation des échanges entre les établissements de santé et les organismes complémentaires. Il libère ainsi du temps, permettant une prise en charge plus personnalisée des patients, en allégeant la gestion des droits et du processus de facturation.
Quel calendrier prévisionnel est proposé par la DGOS ?
Les travaux ont été initiés en 2012 par l’écriture des cahiers des charges à destination des éditeurs hospitaliers et des organismes complémentaires. Après une phase de test, le déploiement de ROC a débuté en 2021 dans le secteur MCO au sein des établissements de santé publics. Depuis 2024, le dispositif s’étend aux activités hors MCO. La phase de déploiement dans les établissements de santé publics et privés à but non lucratif devrait être finalisée d’ici fin 2026, sous réserve que les derniers éditeurs non encore engagés développent le module ROC dans leurs logiciels de facturation.
Du fait de ses spécificités, le projet ROC pour les cliniques privées a connu une phase de maturation plus lente. Toutefois, en mai 2025, la FHP et Softway se sont engagés à mettre en œuvre une expérimentation qui devrait débuter au second semestre 2025. Sous réserve que les éditeurs intègrent ROC dans leur offre logicielle, le déploiement dans les cliniques privées pourrait débuter dès la fin de l’année 2026.
Quels sont les enseignements du projet ROC pour les établissements de santé ?
Le premier enseignement est que ROC fonctionne. Ce projet ambitieux visait à mettre en place pour les organismes complémentaires l’équivalent de la facturation B2* de l’AMO, associée à des services en ligne d’intégration de droits (de type CDRi) et des échanges en temps réel pour permettre au patient comme à l’établissement de connaître immédiatement les conditions de remboursement du reste à charge du patient. Un apport spécifique de ROC est la garantie de paiement qui peut être obtenue dès la fin de la prise en charge. L’intégration, au sein d’un même projet, d’échanges en temps réel dans un système d’information commun aux établissements de santé et aux organismes complémentaires, et d’une facturation en temps différé, constitue une véritable innovation qui explique le temps nécessaire à la mise en place du dispositif.
Le déploiement de ROC se fait à date sans contrainte législative ou réglementaire, la mobilisation des 3 000 établissements de santé et de leurs éditeurs, et de 250 systèmes d’information des organismes complémentaires étant largement engagée. Nous pouvons constater qu’établissements de santé et organismes complémentaires adhèrent volontairement au projet ROC, conscients de la simplification et du gain de temps qu’il procure dans leurs échanges.
Alors que près de 600 établissements l’utilisent en routine, quelques ajustements restent nécessaires. Ils sont traités au fil de l’eau dans le cadre des groupes techniques associant l’Agence du numérique en santé et l’association Inter-AMC, interlocuteurs privilégiés de l’ensemble des utilisateurs.
*norme de facturation de l’assurance maladie obligatoire (AMO)