Forces et limites de l’organisation des soins en France

Les trois fédéra­tions hos­pi­tal­ières — FHP, FHF et FEHAP — sont sur la même longueur d’onde et relèvent l’ef­fi­cac­ité des pro­fes­sion­nels de san­té et l’émer­gence du ter­ri­toire comme l’échelon per­ti­nent de la ges­tion de crise et finale­ment de l’organisation des soins. Elles pointent toute­fois de nom­breux points d’amélioration, dont celui de la démoc­ra­tie san­i­taire absente. Pour Gérard Ray­mond, prési­dent de France Assos San­té, il ne faut pas gér­er la crise pour les patients mais avec eux.

Gérard Raymond, président — France Assos Santé

La démoc­ra­tie san­i­taire a été bal­ayée

Cette crise san­i­taire a été un révéla­teur et un accéléra­teur des dif­fi­cultés déjà iden­ti­fiées et partagées par tous les acteurs de longue date. Nous n’étions pas prêts opéra­tionnelle­ment et psy­chologique­ment en mars, et ce tsuna­mi nous est tombé dessus. La peur des patients a donc pré­valu.

Nous avons lais­sé les com­man­des aux sci­en­tifiques et aux pro­fes­sion­nels de san­té : tant mieux, car ils ont trou­vé les solu­tions pour faire face. Les étab­lisse­ments hos­pi­tal­iers ont réus­si parce que les pro­fes­sion­nels de san­té ont piloté et que les admin­is­trat­ifs ont suivi.

En revanche, les soins de pre­mier recours se sont trou­vés bal­ayés : les patients ont eu peur et cer­tains cab­i­nets étaient fer­més. Cette coor­di­na­tion entre les acteurs du pre­mier recours et les étab­lisse­ments de san­té n’a pas fonc­tion­né. Ce prob­lème ne pou­vait pas être réglé durant l’accalmie esti­vale, tout comme celui des ressources médi­cales d’une manière générale et de leur for­ma­tion. Pour le moins, nous avons pris con­science de ce prob­lème majeur et j’espère que cette crise peut accélér­er la mise en œuvre d’une organ­i­sa­tion plus agile, plus coopéra­tive entre les acteurs, via aus­si les moyens numériques. Même si cette vision est actée, la crise va plus vite que la trans­for­ma­tion du sys­tème de san­té et nous oblige notam­ment à accélér­er le virage numérique.

Gér­er la crise avec les patients et non pour eux

Les sci­en­tifiques et les poli­tiques ont pris des déci­sions sans la par­tic­i­pa­tion de représen­tants d’usagers et de citoyens, et ont réal­isé cet été qu’ils les avaient totale­ment oubliés. Aujourd’hui, ce dia­logue a tou­jours du mal à se met­tre en place, or la pop­u­la­tion com­prend de moins en moins les déci­sions poli­tiques. Les out­ils et les instances de démoc­ra­tie san­i­taire exis­tent pour­tant à tous les éch­e­lons, mais il n’est sim­ple­ment rien demandé aux représen­tants d’usagers. Je com­prends qu’un directeur d’établissement hos­pi­tal­ier très entouré et sous pres­sion va au plus sim­ple mais je réfute qu’il pense faire tout cela pour nous car nous lui deman­dons de le faire avec nous. Les représen­tants d’usagers doivent être asso­ciés au même titre que les autres acteurs présents.

Cette crise a bal­ayé les plus frag­iles, les indi­vidus et aus­si les struc­tures comme celles de la démoc­ra­tie san­i­taire. Nous man­quons cru­elle­ment de cette cul­ture du partage et de l’échange. La plus grande décou­verte de ce début du 21e siè­cle n’est pas le séquençage du génome ni le numérique, c’est le patient ! Cette démoc­ra­tie san­i­taire s’est con­stru­ite dès 2002 sur une con­tes­ta­tion et les rela­tions ont longtemps été ten­dues entre les pro­fes­sion­nels de san­té et ces organ­i­sa­tions émer­gentes mais il faut s’habituer à leur présence. C’est un point essen­tiel d’acculturation.

Les usagers et leurs représen­tants n’ont pas les codes du rela­tion­nel médi­cal et je ne veux pas de représen­tants uni­ver­si­taires, au risque d’en oubli­er la vraie vie. Je veux com­pren­dre pourquoi je suis dépro­gram­mé ou trans­féré et pour cela il faut me l’expliquer avec des mots que je com­prends. Dès lors, je l’accepte et je peux le rap­porter aux autres.

Le moins de dépro­gram­ma­tion pos­si­ble

Il était vite prévis­i­ble que la sit­u­a­tion san­i­taire générale de la pop­u­la­tion serait dégradée à l’issue de la pre­mière vague. C’est ce que nous prédis­ons à nou­veau. Nous deman­dons donc le moins de dépro­gram­ma­tion pos­si­ble, et si dépro­gram­ma­tion il y a, elle doit s’accompagner d’une com­pen­sa­tion. Les médecins libéraux de ville ont par exem­ple tout leur rôle à jouer pour apporter des solu­tions sup­plé­tives à l’hôpital. Nous ne réus­sirons que col­lec­tive­ment.

La régu­la­tion finan­cière du sys­tème de san­té lui a fait per­dre tout son sens. Or soign­er est le plus beau méti­er du monde, c’est celui de faire vivre d’autres per­son­nes. Cette crise a per­mis à cer­tains de retrou­ver du sens, mais dans la douleur. 

Bertrand Sommier, secrétaire général — Fédération de l’hospitalisation privée (FHP)

La crise san­i­taire a été un choc ter­ri­ble pour notre sys­tème de san­té, elle a mis à jour des faib­less­es mais elle a aus­si pro­duit des choses pos­i­tives, une mobil­i­sa­tion for­mi­da­ble sur le ter­rain, des coopéra­tions d’acteurs inédites.

Avant toute chose, posons le con­stat que le sys­tème hos­pi­tal­ier a tenu. Certes il a été forte­ment chal­lengé. Per­me­t­tez-moi ce pre­mier con­stat car il n’est pas anodin. En effet, il a exigé la mobil­i­sa­tion de tous pour faire face à la vague épidémique. Il est par­ti­c­ulière­ment intéres­sant d’analyser ce qui s’est passé en région Île-de-France. Les obser­va­teurs ont pointé, à juste titre, la remar­quable coopéra­tion qui s’est mise en œuvre entre étab­lisse­ments de san­té de tous statuts dans la lutte con­tre le virus. Je ne suis pas près d’oublier ce 25 mars 2020, à l’approche du pic épidémique, quand l’Agence régionale de san­té d’Île-de-France a demandé aux trois fédéra­tions hos­pi­tal­ières — FHF, FHP, FEHAP — de mobilis­er en l’espace de quar­ante-huit heures, mille lits de réan­i­ma­tion sup­plé­men­taires. Cela donne une idée des ressources inouïes d’engagement des acteurs de san­té, mais aus­si des résul­tats que l’on peut obtenir lorsque la coopéra­tion des étab­lisse­ments publics et privés est effec­tive, grâce à une régu­la­tion de l’ARS placée sous trois principes : la trans­parence, l’équilibre et l’équité.

Ensuite, il faut saluer l’engagement sans compter des pro­fes­sion­nels, lesquels ont pour cer­tains payé un lourd tribu voire même le plus lourd. Per­me­t­tez-moi une pen­sée pour cha­cun d’eux. Nous avons observé un extra­or­di­naire mou­ve­ment de sol­i­dar­ité et les Français ne s’y sont pas trompés en les applaud­is­sant chaque soir. Ceux qui ont été quo­ti­di­en­nement au com­bat ont vu leurs col­lègues d’autres régions moins ou peu touchées venir les sup­pléer. Des bus et des trains entiers d’infirmières et d’infirmiers sont venus de toute la France prêter main forte aux régions en ten­sion extrême. Pen­dant la crise san­i­taire, les Français ont pu con­stater com­bi­en, dans l’adversité, les pro­fes­sion­nels ont repoussé les lim­ites du pos­si­ble. Et je ne par­le pas seule­ment des solu­tions des­tinées à pal­li­er le manque cru­el d’équipements de pro­tec­tion… mais aus­si des con­ver­sions accélérées de ser­vices, de l’entraide humaine et matérielle entre les régions, de la préser­va­tion de la dimen­sion humaine du soin, même sous la vague. À titre d’illustration, des médecins sont spon­tané­ment venus en ren­fort en dehors de leur spé­cial­ité médi­cale ini­tiale, que ce soit en réan­i­ma­tion, dans les unités de soins con­ti­nus ou en con­sul­ta­tions de médecine.

Le deux­ième élé­ment, je veux dire que nous avons béné­fi­cié d’une con­sid­éra­tion appuyée et crois­sante du min­istre et de ses ser­vices quant au rôle et à la place des étab­lisse­ments de san­té privés dans la crise san­i­taire, man­i­festée par de nom­breuses déc­la­ra­tions publiques. Le min­istère a témoigné d’une volon­té d’écoute et de prise en con­sid­éra­tion des points d’alerte des fédéra­tions. Je veux adress­er aus­si un remer­ciement appuyé au min­istre, ses ser­vices et à l’Assurance mal­adie d’avoir très vite pris des mesures finan­cières par des avances de tré­sorerie, puis une garantie de finance­ment, qui a per­mis aux étab­lisse­ments de se con­cen­tr­er pleine­ment sur leur mis­sion. Lorsque vous allez en région, soyez assurés que cette garantie est saluée de tous.

Je veux égale­ment saluer les ARS pour avoir per­mis une organ­i­sa­tion qui a mobil­isé tous les acteurs et dépassé cer­tains cli­vages qui n’ont plus lieu d’être. Cela a par­fois exigé un temps d’adaptation pour s’imposer assez vite. Il était alors com­plexe d’appréhender l’évolution de la sit­u­a­tion, et son degré de grav­ité. On a assisté, après la crise aiguë, à un « ARS-bash­ing » inap­pro­prié, auquel la Fédéra­tion de l’hospitalisation privée ne s’est jamais asso­ciée, et auquel le Ségur de la San­té n’a pas cédé, bien au con­traire.  Vous savez que la FHP a tou­jours porté ce mes­sage et a appelé dans le cadre du Ségur à un ren­force­ment des ARS et de leurs DT, dans leur rôle de régu­la­tion de l’offre, même s’il est vrai que nous avons égale­ment appelé à ce qu’elles soient affranchies de cer­taines de leurs mis­sions envers l’hôpital pub­lic, qui peu­vent les met­tre par­fois dans un con­flit d’intérêt.

Ain­si, le sys­tème a tenu par la mobil­i­sa­tion de tous. Dans ce con­texte, on soulign­era les coopéra­tions public/privé, qui se sont imposées comme une évi­dence aux yeux de tous pour faire face aux enjeux que nous a assignés cette pandémie. Faisons que cette coopéra­tion soit désor­mais la règle des organ­i­sa­tions ter­ri­to­ri­ales. Lorsque les acteurs col­la­borent sous l’égide d’une ARS garante de la par­tic­i­pa­tion de tous à l’organisation de l’offre, cela se fait au béné­fice des patients et de la qual­ité des soins.

Une étude réal­isée en mai dernier par la Fédéra­tion de l’hospitalisation privée, en lien avec l’institut d’opinion Viavoice, illus­tre le très haut niveau de con­fi­ance des Français envers les étab­lisse­ments de san­té et les pro­fes­sion­nels. 85 % ont une opin­ion pos­i­tive des clin­iques privées comme des hôpi­taux publics, et 77 % plébisci­tent leur coopéra­tion. La crise san­i­taire n’a fait que ren­forcer cette con­fi­ance, et a instal­lé la pri­mauté de la mis­sion sur le statut.

Tout cela a égale­ment été ren­du pos­si­ble par l’allègement de cer­tains car­cans, de cer­taines pesan­teurs. Des déci­sions admin­is­tra­tives qui d’ordinaire pre­naient des mois, ont été déblo­quées en quelques jours : je pense à la délivrance de 99 autori­sa­tions déroga­toires de réan­i­ma­tion. Cha­cun a dû sor­tir de sa zone de con­fort, et c’est l’un des apports de cette épreuve ter­ri­ble : réalis­er qu’il faut miser sur davan­tage de sim­pli­fi­ca­tion, que d’autres modes d’action et d’organisation de la san­té dans notre pays sont réal­is­ables, et se don­ner les moyens de les péren­nis­er. Cette sim­pli­fi­ca­tion et allège­ment des con­traintes admin­is­tra­tives ont apporté une plus grande flex­i­bil­ité aux acteurs et aux ARS. Ce doit égale­ment être un enseigne­ment de cette crise pour aller vers plus de con­fi­ance a pri­ori des acteurs, sous réserve d’un con­trôle et d’évaluation a pos­te­ri­ori.

Pour autant, cette crise a révélé des rigid­ités presque anachroniques avec les enjeux et les réal­ités de ter­rain : les dif­fi­cultés avec les ser­vices des douanes blo­quant des EPI en pleine pénurie, des inspec­tions du tra­vail. Aus­si, une meilleure coor­di­na­tion des dif­férents min­istères San­té, Tra­vail, Édu­ca­tion Nationale et Bercy auraient per­mis une plus grande réac­tiv­ité pour alléger les con­traintes inhérentes aux gardes d’enfants, aux durées de tra­vail, aux appro­vi­sion­nements importés… Il a claire­ment man­qué d’inter-ministérialité dans la réponse aux enjeux de ter­rain.

Enfin, et comme la DGOS a pu l’exprimer devant la com­mis­sion d’enquête de l’Assemblée nationale, la dépro­gram­ma­tion des activ­ités ne peut plus être totale pour tenir compte des impacts de la crise sur les retards de soins, comme l’étude de l’INCa en cours est en train de le mon­tr­er en can­cérolo­gie. À ce titre, force est de con­stater que les organ­i­sa­tions ter­ri­to­ri­ales reti­en­nent une approche plus cir­con­stan­ciée, au plus près des ter­ri­toires.

Sur les usagers

Dans cette séquence de crise, la place des usagers a sou­vent été jugée insuff­isante pour ne pas dire inex­is­tante. Certes la crise a été soudaine et cer­taine­ment sous-estimée en son début, de sorte que les organ­i­sa­tions à trou­ver se sont focal­isées sur les acteurs de la réponse san­i­taire, s’affranchissant de la con­cer­ta­tion avec les représen­tants des patients et des usagers.

Cette con­struc­tion réac­tive vient cristallis­er l’insuffisance de la place des usagers dans les organ­i­sa­tions du sys­tème de san­té. Cette insuff­i­sance en amont de la crise n’a pu être que plus cri­ante dans la péri­ode de crise. Les usagers ne pou­vaient y trou­ver leur place dès lors qu’ils ne l’avaient déjà pas avant.

La refonte néces­saire de la gou­ver­nance du sys­tème de san­té a été large­ment débattue dans le cadre du Ségur de la san­té où l’ensemble des acteurs s’est accordé sur le fait que les par­ties prenantes d’un sys­tème de san­té devaient être au cen­tre de cette gou­ver­nance : il s’agit bien naturelle­ment des étab­lisse­ments et pro­fes­sion­nels de ville, des élus, mais égale­ment des usagers. Cela fait des décen­nies que les réformes hos­pi­tal­ières et dif­férents out­ils de plan­i­fi­ca­tion posent comme préal­able la néces­sité de met­tre le patient au cœur du dis­posi­tif. Force est de con­stater que s’il est besoin de le répéter à l’aune de cha­cune des réformes ou décli­naisons des out­ils de plan­i­fi­ca­tion, ce pré­cepte n’est pas naturelle­ment acquis.

Nous relèverons toute­fois que le Ségur de la san­té, dans ses con­clu­sions, et non dans ses débats, est étrange­ment silen­cieux sur la refonte de la gou­ver­nance de l’organisation du sys­tème de san­té sur les ter­ri­toires et l’implication des dif­férentes par­ties prenantes. Je prendrai néan­moins acte d’une déci­sion poli­tique que les décli­naisons du Ségur s’inscrivent dans une con­ti­nu­ité de Ma San­té 2022.

Il nous faut revenir aux mis­sions, et pour cela, aux fon­da­men­taux qui reposent sur la juste iden­ti­fi­ca­tion des besoins d’un ter­ri­toire. De ces besoins se déclineront des répons­es et une organ­i­sa­tion avec l’ensemble des par­ties prenantes. C’est alors que nous financerons des mis­sions et non des struc­tures, évi­tant l’écueil d’une redon­dance ou du chevauche­ment des struc­tures admin­is­tra­tives ou strates des organ­i­sa­tions.

Il s’agit d’inverser la con­struc­tion de l’offre san­i­taire et médi­co-sociale. Aban­don­nons une décli­nai­son descen­dante qui trou­ve très vite l’écueil d’une décli­nai­son en silos qui perd toute trans­ver­sal­ité et qui con­duit sou­vent dans une démarche absconse où la final­ité orig­inelle s’est per­due dans sa tra­duc­tion admin­is­tra­tive. Aus­si, cette décli­nai­son trou­ve sa zone de con­fort dans une dynamique hos­pi­ta­lo-cen­trée (qu’elle soit publique ou privée) pour être la seule véri­ta­ble­ment struc­turée, mais inadap­tée à la gran­u­lar­ité souhaitée pour organ­is­er l’offre sur un ter­ri­toire et garan­tir l’accès et opti­miser les par­cours de soins. L’organisation des soins s’est trop longtemps déclinée sous le seul prisme de la struc­tura­tion de l’offre hos­pi­tal­ière. Il nous faut désor­mais sor­tir de cette zone de con­fort pour faire le pari des acteurs et des par­ties prenantes du sys­tème de san­té sur un ter­ri­toire. En ce sens, nous défendons Une san­té qui se rap­proche des ter­ri­toires et la mise en œuvre d’une démoc­ra­tie ter­ri­to­ri­ale de san­té pour la con­struc­tion d’un pro­jet ter­ri­to­r­i­al de san­té qui mobilis­erait les acteurs san­i­taires, médi­co-soci­aux, les pro­fes­sion­nels de ville et bien sûr les usagers et les élus locaux.

Pour ce faire, deux con­di­tions : un pilote et un intérêt pour emmen­er les acteurs. Pour le pilotage, il nous sem­ble qu’il doit être sous l’égide de l’ARS et en l’espèce, des direc­tions départe­men­tales qui doivent être mus­clées notam­ment quant au pro­fil de leurs respon­s­ables. Sur l’intérêt, il faut savoir tra­vailler les pri­or­ités struc­turantes d’un ter­ri­toire pour emmen­er l’ensemble des acteurs. Nous avons pro­posé que chaque PTS devrait a min­i­ma répon­dre à 6 mis­sions, lesquelles pour­raient être com­plétées de mis­sions inhérentes aux car­ac­téris­tiques, notam­ment épidémi­ologiques, d’un ter­ri­toire. Ces 6 mis­sions sont : la coor­di­na­tion en cas de crise san­i­taire, le numérique et les sys­tèmes d’information, l’accès aux soins et la per­ma­nence des soins, la dépen­dance, les enjeux de préven­tion, et la lutte con­tre les iné­gal­ités de san­té.

Il est néces­saire que se développe une véri­ta­ble démoc­ra­tie ter­ri­to­ri­ale de san­té, au plus proche des besoins, asso­ciant les acteurs de san­té, les patients, et bien sûr les élus des ter­ri­toires : la san­té et l’accès aux soins étant devenus des thèmes pri­or­i­taires de préoc­cu­pa­tion et d’interpellation de leurs conci­toyens, il n’est pas envis­age­able que les élus demeurent plus longtemps latéral­isés de ces enjeux.

Sur la néces­saire struc­tura­tion de l’offre de ville, les CPTS sont un vecteur. C’est une par­tie de la réponse. Mais il ne faut pas exclure d’autres formes d’organisation nées de l’initiative des acteurs de ville. L’enjeu sera de les associ­er à la con­struc­tion de l’offre ter­ri­to­ri­ale, qui s’imposera si les objec­tifs du PTS sont clairs, con­certés et en con­nex­ion avec les besoins d’un ter­ri­toire, au con­traire de direc­tives descen­dantes par­fois inadap­tées.

Enfin, je voudrais ter­min­er mon pro­pos sur deux préreq­uis :

- Une refonte de notre ges­tion par la don­née. On observe un vrai déficit en la matière. Si je dois rester dans la seule ges­tion de crise, lorsque le min­istère a décliné ses straté­gies sur le ROR, les régions ont tra­vail­lé sur les SIVIC ou les ORU. Ce n’est pas pos­si­ble. Il est urgent de sta­bilis­er et d’harmoniser les don­nées. Au niveau nation­al comme au niveau région­al, la lis­i­bil­ité, la trans­parence et le partage des don­nées favorisant la prise de déci­sion la plus ajustée aux besoins de san­té des citoyens, font le plus sou­vent cru­elle­ment défaut. Aujourd’hui en effet, les don­nées de pilotage d’activités sont dis­séminées entre des organ­ismes dif­férents en fonc­tion du statut des étab­lisse­ments. Or, face au défi épidémi­ologique tel que celui auquel nous sommes con­fron­tés, la mise en partage de don­nées homogènes et fiables doit être la clé d’un sys­tème de san­té pro­fondé­ment rénové. C’est, à mon sens, une pri­or­ité majeure.

- L’étude réal­isée avec l’institut d’opinion Viavoice illus­tre comme évo­qué le très haut niveau de con­fi­ance des Français envers les étab­lisse­ments de san­té et les pro­fes­sion­nels. La crise san­i­taire n’a fait que ren­forcer cette con­fi­ance, et a instal­lé la pri­mauté de la mis­sion sur le statut. Aujourd’hui, notre pays a encore une vision trop figée du ser­vice pub­lic hos­pi­tal­ier, qui est exclu­ant pour de nom­breux acteurs. L’avenir réside dans la mise en œuvre d’un véri­ta­ble ser­vice ter­ri­to­r­i­al de san­té, au sein duquel les acteurs con­trac­tu­alis­eraient avec la puis­sance publique, sur la base de mis­sions au ser­vice des pop­u­la­tions du ter­ri­toire.

Alexandre Mokede, responsable du pôle Offre de soins – Fédération hospitalière de France (FHF)

Raison­ner en ter­ri­toire

D’une manière glob­ale, les déci­sions pris­es lors de la pre­mière vague ont sauvé un nom­bre très impor­tant de per­son­nes grâce à la mobil­i­sa­tion et l’engagement sans faille des pro­fes­sion­nels de san­té. Il faut le saluer.

La réac­tiv­ité et l’adaptabilité sont réelle­ment des forces du sys­tème de san­té révélées par la crise pandémique. Du jour au lende­main, il a fal­lu pren­dre en charge des patients atteints d’une patholo­gie dont on ne con­nais­sait rien. L’approche cal­endaire est essen­tielle car les grilles de lec­ture et de déci­sion ont évolué en fonc­tion des élé­ments dont nous dis­po­sions.

La crise a mon­tré que les acteurs se par­lent et s’organisent sur le ter­rain pour amélior­er l’offre de soins. Les col­lab­o­ra­tions spon­tanées ou organ­isées ont ouvert les yeux à nom­bre de per­son­nes et nous avons vu dans le cadre du Ségur de la san­té une con­ver­gence de la qua­si-total­ité des acteurs : il faut désor­mais raison­ner en ter­ri­toire. Les plans blancs, par exem­ple, doivent s’inscrire dans une per­spec­tive ter­ri­to­ri­ale.

La ges­tion des ressources humaines est en ten­sion et dès lors que tous les soignants sont occupés, la dis­cus­sion des dépro­gram­ma­tions démarre. À toutes ces étapes, la logique ter­ri­to­ri­ale pré­vaut. C’est une leçon majeure de la crise.

Pour une démoc­ra­tie san­i­taire opéra­tionnelle

Nous avons tous pointé l’absence des représen­tants des usagers durant la crise. La Con­férence nationale de san­té, la FHF l’ont regret­tée. La démoc­ra­tie san­i­taire n’a pas fonc­tion­né.

Le nom­bre de pas­sages aux urgences a chuté de 75 à 80 %, les AVC, infarc­tus, appen­dicites avaient dis­paru sans expli­ca­tion, les dépistages can­cer ont dimin­ué. Nous avons eu des pertes de chance par renon­ce­ment. Associ­er les usagers nous aurait per­mis de lim­iter ces pertes de chance car nous auri­ons su com­ment aller chercher les patients.

Struc­turelle­ment, la représen­ta­tion des usagers s’appuie trop sur des instances et une représen­ta­tion pure­ment insti­tu­tion­nelle, or l’important est de les inté­gr­er sur le ter­rain dans le quo­ti­di­en des ser­vices. Il faut ren­dre leur présence opéra­tionnelle. Pour y répon­dre, dans le cadre de la démarche de respon­s­abil­ité pop­u­la­tion­nelle, expéri­men­tée dans 5 ter­ri­toires, nous tra­vail­lons à l’association des acteurs hos­pi­tal­iers, de ville et les usagers.

La crise a aus­si pointé des dif­fi­cultés de coor­di­na­tion sur cer­tains ter­ri­toires entre le niveau ter­ri­to­r­i­al et région­al des ARS et surtout entre les dif­férentes instances de san­té notam­ment entre l’aspect CNAM, les départe­ments et le min­istère de la San­té : il faut uni­fi­er !

Par ailleurs, nous voulons soulign­er que les GHT ne sont pas l’alpha et l’oméga de la régu­la­tion sur lesquels les ARS se délestent alors même que les GHT n’ont aucun pou­voir d’incitation ou de coerci­tion sur les autres acteurs du ter­ri­toire. Cette mis­sion relève des pro­jets ter­ri­toires de san­té.

Enfin et pour pré­par­er demain, aug­menter le nom­bre des lits de réan­i­ma­tion n’est prob­a­ble­ment pas une bonne idée. Il faut con­serv­er le pou­voir de les aug­menter rapi­de­ment, et dis­pos­er d’une réserve. Les lits en réan­i­ma­tion sont très con­som­ma­teurs en ressources et en aug­menter le nom­bre de façon pérenne n’est pas per­ti­nent : on ne peut pas dimen­sion­ner un sys­tème de san­té sur la base d’un phénomène excep­tion­nel. Il nous faut garder de la sou­p­lesse et activ­er des réan­i­ma­tions éphémères avec des soignants for­més aux soins cri­tiques.

François Moro, directeur adjoint de l’Offre de soins – Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne privés solidaires (FEHAP)

Des forces mais aus­si des points d’amélioration du sys­tème de san­té 

Je souhait­erais tout d’abord soulign­er la réac­tiv­ité de la DGOS dans la ges­tion de crise en y asso­ciant les fédéra­tions hos­pi­tal­ières. Dès le départ, nous avons noté une volon­té de met­tre en place les organ­i­sa­tions adhoc s’appuyant sur une remon­tée d’informations du ter­rain, au niveau glob­al ou par champ d’activité spé­ci­fique.

Une force de notre sys­tème de san­té est aus­si celle de ras­sur­er les étab­lisse­ments de san­té sur leur finance­ment durant la pandémie avec la mise en place rapi­de d’une « garantie de finance­ment » sur laque­lle nous avons été con­certés, même si tous les finance­ments sol­lic­ités n’ont pas pu être délégués en total­ité. Aider la tré­sorerie des étab­lisse­ments de san­té est un élé­ment majeur pour qu’ils puis­sent se con­cen­tr­er sur la ges­tion de crise.

Nous notons égale­ment une volon­té d’associer tous les acteurs d’un même ter­ri­toire. Nous espérons que l’enseignement des trans­ferts inter­ré­gionaux ou inter­na­tionaux du Grand Est lors de la pre­mière vague a été tiré au vu des dif­fi­cultés organ­i­sa­tion­nelles ren­con­trées pour associ­er les étab­lisse­ments de san­té privés à but non lucratif, qui n’ont pas été pris en compte dès le départ. En effet, la con­nais­sance des acteurs d’un même ter­ri­toire est vari­able selon les régions. Cette volon­té inté­gra­tive est bien présente mais elle ne fonc­tionne pas partout encore de façon sat­is­faisante. L’ARS est bien iden­ti­fiée comme la seule autorité de pilotage. Nous assis­tons à une réelle mon­tée en charge de l’échelon région­al avec une ges­tion locale de la crise.

Enfin, en ce qui con­cerne les forces du sys­tème de san­té, je souhaite rap­pel­er la réac­tiv­ité des étab­lisse­ments de san­té privés à but non lucratif et leur loy­auté pour répon­dre aux enjeux et deman­des dans la ges­tion de la crise. Les ARS ont pu compter dessus.

Des points d’amélioration 

Les CHU et les SAMU sont les appuis naturels des ARS mais ils ne con­nais­sent pas for­cé­ment tous les leviers et toute l’offre de leur ter­ri­toire. Les SAMU doivent inté­gr­er désor­mais tous les acteurs dans la pré­pa­ra­tion des crises et leur ges­tion. D’une manière générale, la FEHAP a forte­ment demandé l’intégration de toute l’offre du secteur privé à but non lucratif en amont et aval, qu’elle soit de pre­mière ou deux­ième ligne.

Par ailleurs, la démoc­ra­tie san­i­taire a été oubliée. On peut enten­dre qu’elle n’ait pas été pri­or­i­taire en début de crise aiguë mais l’épidémie s’installe et nous devons tra­vailler avec les représen­tants d’usagers et les élus du ter­ri­toire.

Il est néces­saire de con­naître du préfet quels sont les équipements en stock, du maire ou du départe­ment les dif­fi­cultés ren­con­trées par des struc­tures sociales d’aval. Ces infor­ma­tions per­me­t­traient d’adapter les règles de déci­sion dans les étab­lisse­ments de san­té et celles des acteurs du soin plus générale­ment. De même, la voix des usagers est indis­pens­able. Le cas de la san­té men­tale en est une illus­tra­tion man­i­feste.

Ensuite, l’attention s’est portée exclu­sive­ment sur les étab­lisse­ments hos­pi­tal­iers et, à un moin­dre niveau, sur la médecine de ville. Ain­si le bon fonc­tion­nement des trans­ports a été nég­ligé et les ARS n’ont pas été assez rapi­des pour faire appli­quer les con­signes. L’activité de dial­yse a ain­si ren­con­tré des dif­fi­cultés majeures alors que le suivi des patients ne peut pas être reporté ou mod­i­fié. Ce sujet demeure épineux.

Par ailleurs, les GHT ne peu­vent pas gér­er tous les stocks d’équipements EPI et leur dis­tri­b­u­tion. Prob­a­ble­ment, dans cer­taines fil­ières, les acteurs pour­raient très bien s’organiser entre eux. De même, les remon­tées épidémi­ologiques doivent être améliorées dans l’outil SIVIC ou dans les autres recueils spé­ci­fiques. Nous notons par exem­ple que les patients de dial­yse atteints de la Covid ne sont pas iden­ti­fiés dans SIVIC. Il est regret­table de per­dre ces infor­ma­tions notam­ment en ter­mes de suivi et de traça­bil­ité.

Enfin, nous deman­dons une meilleure sécu­rité juridique pour appuy­er les étab­lisse­ments de san­té : quelle est la valeur juridique d’une recom­man­da­tion si un con­tentieux venait à se déclar­er ? Nom­bre d’autorités ont pub­lié une pro­fu­sion de recom­man­da­tions par­fois con­tra­dic­toires. Durant cette deux­ième vague, des con­fu­sions demeurent par exem­ple sur la ges­tion des arrêts de tra­vail. Il faut veiller à ce que les actuelles recom­man­da­tions ne soient pas un dupli­ca­ta de celles de la pre­mière vague car les sit­u­a­tions peu­vent être très dif­férentes.

Nous sommes aujourd’hui extrême­ment vig­i­lants sur les dépro­gram­ma­tions pour éviter les pertes de chance dont nous avions infor­mé très tôt le min­istère, notam­ment en can­cérolo­gie et pour les mal­adies chroniques. Cet été les étab­lisse­ments de san­té ont accéléré l’activité pour répon­dre aux soins les plus urgents et rat­trap­er le retard lié aux dépro­gram­ma­tions. Les dépro­gram­ma­tions et repro­gram­ma­tions doivent s’organiser par ter­ri­toire.

Crédits pho­tos : Vin­cent Mach­er, privés