Covid-19 : les réponses sanitaires européennes

Le Dr Paul Garas­sus, prési­dent de l’Union européenne de l’hos­pi­tal­i­sa­tion privée (UEHP) le déclare d’emblée : « L’hospitalisation privée européenne a acquis ses let­tres de noblesse dans la ges­tion de l’épidémie. » En Europe comme en France, des sol­i­dar­ités sont nées entre les zones en ten­sion. Néan­moins, il regrette que cha­cun n’ait écouté que ses pro­pres experts et pas ceux des voisins, alors même que la cel­lule épidémique européenne était inaudi­ble. Partout en Europe, lors de la pre­mière vague, les étab­lisse­ments publics et privés ont dépro­gram­mé leur activ­ité et pris en charge des patients atteints de la Covid. Tour d’horizon européen, une newslet­ter réal­isée en coopéra­tion avec l’UEHP.

Propos du Dr Paul Garassus, président de l’Union européenne de l’hospitalisation privée (UEHP), économiste de la santé.

La géo­gra­phie de la crise n’est pas celle des États

Tout d’abord, l’hospitalisation privée européenne a acquis ses let­tres de noblesse dans la ges­tion de l’épidémie. Les étab­lisse­ments publics ont par­faite­ment joué leur rôle et les étab­lisse­ments privés ont gag­né leur place à leurs côtés. Quand le sys­tème san­i­taire sat­ure, les caté­gories sont oubliées : tous les acteurs publics et privés répon­dent présents et se jet­tent dans la bataille.

L’impact de l’épidémie n’est pas ubiq­ui­taire

Cer­taines régions sont davan­tage impactées par le virus sans que per­son­ne ne puisse en expli­quer la rai­son. En France lors de la pre­mière vague, l’Île-de-France et la région Grand Est étaient en pre­mière ligne, et à l’inverse, l’Occitanie ou la Nor­mandie étaient pro­tégées. Aujourd’hui, le quart Sud Est de notre pays con­cen­tre toute notre atten­tion. De même, l’Italie du Sud était préservée, comme l’Autriche des plaines, ou encore le Por­tu­gal alors même que l’Espagne était forte­ment impactée.

En revanche, ce qui est cer­tain, c’est que l’hétérogénéité des sys­tèmes de san­té ne peut expli­quer intrin­sèque­ment ces dif­férences. Com­ment se fait-il par exem­ple qu’actuellement le ratio de l’épidémie par habi­tant est de 1 à 10 au sein de pays scan­di­naves dont les sys­tèmes san­i­taires sont très proches ? Le niveau de grav­ité de la pandémie ne dépend pas exclu­sive­ment du mode d’organisation des soins.

Les répons­es à la crise sont exclu­sive­ment régionales

Nom­breux pays fédéraux, en pre­mier lieu l’Allemagne mais aus­si l’Italie ou l’Espagne, ont des sys­tèmes de san­té régionaux autonomes. En Alle­magne, chaque Land dis­pose d’un min­istre de la san­té. La ges­tion de crise s’est faite à l’échelon région­al avec une coor­di­na­tion cen­trale. Néan­moins, lorsque le sys­tème de san­té ploie sous la charge, il faut savoir activ­er le trans­port inter-région­al des patients. Nulle part, ce point n’a vrai­ment été mod­élisé. Per­son­ne n’avait prévu la cas­cade d’évènements à laque­lle les pro­fes­sion­nels de san­té ont dû faire face : ils se sont adap­tés.

Quelques trans­ferts inter­na­tionaux se sont faits. De ce point de vue, l’Allemagne a fait preuve d’une grande générosité accueil­lant des patients français et ital­iens.

De même, des équipes de soignants se sont déplacées entre secteurs pub­lic et privé et entre régions, aus­si entre pays, par exem­ple entre la Roumanie et l’Italie. D’une manière générale, des sol­i­dar­ités sont nées entre les zones en ten­sion.

Une Europe au tra­vail mais inaudi­ble

Une cel­lule épidémique européenne siège à Brux­elles. Elle a été très active durant toute la pre­mière vague et aujourd’hui encore, émet des recom­man­da­tions, pub­lie des syn­thès­es et analy­ses mais elle est inaudi­ble. Les min­istres européens de la san­té se sont ren­con­trés à maintes repris­es sans que l’on puisse en not­er des effets appar­ents dans nos pays respec­tifs.

La crise a révélé que la san­té reste au final une prérog­a­tive de dimen­sion nationale.

Pour la pre­mière fois depuis le traité européen en 1957, les fron­tières entre les états mem­bres ont été fer­mées, stop­per la libre cir­cu­la­tion entre les pays était sym­bol­ique­ment très fort. Nous avons fer­mé ces fron­tières mais pas celles entre les régions or la géo­gra­phie de la crise n’est pas celle des États. On observe que la crise a ren­for­cé les réflex­es iden­ti­taires et sécu­ri­taires : l’autre est apparu comme un étranger et de fait, nous avons per­du cer­taines valeurs d’ouverture et d’échange. En par­ti­c­uli­er, la parole sci­en­tifique avait et a tou­jours un poids nation­al : cha­cun a écouté ses pro­pres experts mais pas ceux des voisins. La ville de Mar­seille souhaitait même se dot­er d’un comité sci­en­tifique mar­seil­lais ! Comme si la parole sci­en­tifique ne valait pas si elle venait d’ailleurs. Mal­gré les bonnes volon­tés de coopéra­tion, le réflexe iden­ti­taire de ren­fer­me­ment sur soi pré­vaut sur tout. On est intéressé par les chiffres du voisin mais pas par ses méth­odes. L’autorité locale cherche à s’imposer face à l’inquiétude des habi­tants. Ces derniers com­pren­nent dif­fi­cile­ment l’implication éventuelle d’un régu­la­teur supra­na­tion­al.

Des États mem­bres con­cur­rents

La forte pénurie mon­di­ale des appro­vi­sion­nements en équipements de pro­tec­tion a mon­tré une Europe en sit­u­a­tion de con­cur­rence à l’intérieur de ses fron­tières, voire même une com­péti­tion directe entre États Mem­bres. Cha­cun essayant d’avoir un avan­tage four­nisseur en ter­mes de matériels ou de molécules. La même sit­u­a­tion se repro­duira pour l’accès aux vac­cins. Les con­trats secrets entre les lab­o­ra­toires phar­ma­ceu­tiques et les États sont très intri­g­ants pour l’économiste que je suis. L’Europe s’est empressée de déclar­er qu’elle paierait pour tous ses conci­toyens, puis chaque état a déclaré de même… Pour­tant, nous pour­rions retenir de la pre­mière vague la néces­saire amélio­ra­tion de la coor­di­na­tion entre les acteurs européens tout en préser­vant les pris­es de déci­sions de cha­cun dans son pays. Autonomie au sein de ses pro­pres fron­tières mais néan­moins respon­s­abil­ité néces­saire en matière de coopéra­tion san­i­taire.

Nos insti­tu­tions sont-elles prêtes ?

Il faut réin­tro­duire une stratégie de « Risk-Man­age­ment » face à la crise san­i­taire voire en sit­u­a­tion de dan­ger à l’avenir quelle que soit la cause et se dot­er d’instances opéra­tionnelles avec des com­pé­tences européennes à l’instar de la régu­la­tion économique.

L’urgence est aujourd’hui d’assurer la con­ti­nu­ité des soins de façon con­comi­tante à la ges­tion de la Covid. Un récent arti­cle de la revue sci­en­tifique BMJ démon­tre qu’un retard d’un mois dans la prise en charge d’un can­cer aug­mente le risque de mor­tal­ité de 10 %.

Per­son­ne n’avait prévu une crise d’une telle ampleur et les gou­ver­nants font preuve d’un engage­ment majeur à la recherche de la meilleure adapt­abil­ité pos­si­ble. Il nous faut toute­fois amélior­er la néces­saire résilience de nos sys­tèmes de san­té, ce que nous venons de vivre doit être une leçon durable. Où sont les « nœuds » cri­tiques en struc­ture de réseaux, et com­ment prévenir leur blocage.

Public/privé : quelle coor­di­na­tion ?

Partout en Europe, lors de la pre­mière vague, les étab­lisse­ments publics et privés ont dépro­gram­mé leur activ­ité et pris en charge des patients atteints de la Covid. Revue de leur organ­i­sa­tion, un dossier réal­isé en col­lab­o­ra­tion avec l’UEHP. 

En Alle­magne, les étab­lisse­ments hos­pi­tal­iers des trois secteurs pub­lic, privé et religieux ont dépro­gram­mé toute leur activ­ité non urgente et se sont réor­gan­isés. Ceux dis­posant d’un ser­vice de soins inten­sifs rece­vaient en pri­or­ité les patients atteints de la Covid. Sur les 28 000 lits en soins inten­sifs que compte le pays, 4 000 sont privés. Les acteurs s’étaient pré­parés à en dou­bler le nom­bre si besoin. L’État fédéral a appro­vi­sion­né les étab­lisse­ments en ter­mes d’équipements de pro­tec­tion.

De même, en Ital­ie, les étab­lisse­ments publics et privés ont stop­pé leur activ­ité début mars pour accueil­lir les patients atteints de la Covid ou les cas urgents non Covid : ils ont mis à dis­po­si­tion 1 300 lits de soins inten­sifs ou de réan­i­ma­tion (16 % de la capac­ité totale nationale), 40 000 lits de médecine (22 % de la capac­ité nationale). Cette déci­sion a été délétère dans des régions où le virus était très peu présent comme en Cal­abre, indique l’Association ital­i­enne de l’hospitalisation privée (AIOP). Le groupe privé San Dona­to qui gère 13 % des lits de la Lom­bardie, a pris en charge 18 % des patients atteints de la Covid.

En Émi­lie Romagne, les 44 struc­tures privées (5 000 lits sur les 20 000 que compte la région) ont signé un parte­nar­i­at avec la région qui a struc­turé l’offre pub­lic-privé en 3 niveaux pour faire face à la Covid, en fonc­tion des com­pé­tences de cha­cun. « Le secteur privé a apporté une réponse en ter­mes de ressources et de tech­nolo­gies que l’hôpital n’aurait pas pu struc­tur­er seul. Ne pas retenir cette leçon demain serait nier l’évidence », note l’AIOP.

En Espagne, les acteurs de san­té ont « fait face au plus grand chal­lenge san­i­taire depuis un siè­cle », a déclaré Car­los Rus, prési­dent de l’Alliance de la san­té privée espag­nole (ASPE), qui représente 80 % du secteur. Les clin­iques ont pris en charge au niveau nation­al 16 % des patients hos­pi­tal­isés pour cause de Covid et 14 % des patients en réan­i­ma­tion avec des dif­férences nota­bles selon les régions.

Au Por­tu­gal, les étab­lisse­ments privés ont acquis égale­ment leurs let­tres de noblesse. « Le secteur pub­lic n’était pas en capac­ité de gér­er seul la crise et nous avons fait la preuve que nous sommes indis­pens­ables. D’ailleurs, le min­istre de la san­té a déclaré qu’il fau­dra peut-être davan­tage s’appuyer sur les clin­iques pour résor­ber les listes d’attente for­mées après la crise », a déclaré Oscar Gas­par, prési­dent de l’Association por­tu­gaise des hôpi­taux privés (APHP).

En Grèce, les patients atteints de la Covid étaient hos­pi­tal­isés en pri­or­ité dans les hôpi­taux publics. Les clin­iques ont annulé leur l’activité non urgente pour pren­dre en charge les patients non Covid et libér­er des lits de réan­i­ma­tion. À par­tir de la mi-mai, elles ont été autorisées à repren­dre 50 % de leur activ­ité qui peinait à redé­mar­rer. Elles ne sont pas éli­gi­bles aux aides d’État. « Aujourd’hui, nous faisons face à une ques­tion de survie de nos étab­lisse­ments », a déclaré Grig­oris Sarafi­anos, prési­dent de l’U­nion grecque des hôpi­taux privés (Pan­hel­lenic Union of Pri­vate Hos­pi­tals).

La coor­di­na­tion entre les secteurs publics et privés a égale­ment été très mar­quée en Suisse où les clin­iques ont stop­pé leur activ­ité et accueil­li des patients en réan­i­ma­tion et des patients non Covid trans­férés du secteur pub­lic. Dans le can­ton de Genève, un col­lège pub­lic-privé de chirurgiens des Hôpi­taux Uni­ver­si­taires de Genève (HUG) et de l’association des Clin­iques privées de Genève (Genève-Clin­iques) décidait des inter­ven­tions qui ne pou­vaient pas être repoussées plus de trois mois sans perte de chance et les effec­tu­ait dans un étab­lisse­ment, indépen­dam­ment de son statut ou du site opéra­toire.

Même esprit en Autriche où cer­tains étab­lisse­ments hos­pi­tal­iers privés ont joué un rôle clé dans la lutte con­tre le virus en étroit parte­nar­i­at avec les hôpi­taux publics. C’est le cas du groupe privé Pre­miQaMed hos­pi­tals avec l’Association publique des hôpi­taux de Vienne (KAV). Ou encore, en Pologne, les clin­iques ont stop­pé leurs activ­ités non urgentes pour se met­tre à dis­po­si­tion si besoin.

Enfin, en Irlande et au Roy­aume-Uni, l’ensem­ble du secteur hos­pi­tal­ier privé a été mis sous con­trat avec le gou­verne­ment pour la pre­mière fois fin mars. Le min­istre irlandais de la san­té a déclaré : « pour la durée de la crise, l’État prend le con­trôle de toutes les organ­i­sa­tions privées de san­té et leurs ressources humaines au béné­fice de la pop­u­la­tion. Il n’y a plus de cham­bre publique ou privée quand une pandémie nous frappe ».

L’Europe de la san­té en quelques datas

Les secteurs de la san­té et du médi­co-social sont un des plus grands employeurs dans les pays européens de l’OCDE, et représen­tent 10,1 % de l’ensemble des act­ifs, une pro­por­tion en crois­sance con­tin­ue.

L’écart de la den­sité de médecins exerçant est majeur entre les pays européens, les extrêmes allant de 6,1 pour 1 000 habi­tants en Grèce à 2,4 en Pologne. La France affiche un taux de 3,2. Dans tous les pays OCDE, les effec­tifs sont en crois­sance.

Con­cer­nant les infir­mières, l’écart entre pays est très mar­qué avec un max­i­mum de 13 voire 14 pour 1 000 habi­tants en Alle­magne et en Fin­lande, con­tre 3 en Grèce. La France affiche un taux de 10,5. Dans la plu­part des pays le nom­bre d’infirmières aug­mente.

Le ratio moyen du nom­bre d’infirmiers par médecin est de 2,7 dans les études inter­na­tionales.

Il est intéres­sant égale­ment de not­er la pro­por­tion de pro­fes­sion­nels for­més à l’étranger. En Suisse 26 % des infir­mières ont été diplômées à l’étranger (34 % des médecins). En Irlande, ce sont 43 % des médecins qui ont un diplôme étranger, en France 11 %. Les fil­ières de for­ma­tion sont donc à réfléchir de nou­veau à l’issue des con­traintes liées à la crise san­i­taire.

Les modes de « con­som­ma­tions médi­cales » (nom­bre de con­sul­ta­tion par patient) sont très dis­parates en Europe. Un patient français effectue en moyenne annuelle 6,1 con­sul­ta­tions médi­cales. En Alle­magne le chiffre est de 9,9 par an, soit 50 % de plus. Le min­i­mum observé est en Suède avec 2,8.

En ter­mes d’équipements diag­nos­tiques, la France est en retard sur les moyennes OCDE con­cer­nant les scan­ner et les IRM avec respec­tive­ment 17 et 14 unités par mil­lion d’habitants con­tre 27 et 17 dans les pays de l’OCDE. Le Dane­mark est en Europe le plus équipé et plus large­ment, le Japon est en tête pour cet indi­ca­teur.

Con­cer­nant le nom­bre de lits d’hôpitaux, la Suède a la valeur la plus basse en Europe avec 2,2 lits pour 1 000 habi­tants, l’Allemagne est la « cham­pi­onne d’Europe » avec 8 lits. La durée de séjours hos­pi­tal­iers est égale­ment très vari­able d’un pays à l’autre. La France affiche une valeur élevée en com­para­i­son de la moyenne inter­na­tionale avec une moyenne de 10 jours (7,7 en moyenne au sein de l’OCDE). Les Pays-Bas affiche la valeur la plus basse de 5,4 jours. La marge de pro­gres­sion française en ter­mes d’hospitalisation de jour est donc impor­tante.

La place de l’hospitalisation privée en Europe

20 % de l’offre hos­pi­tal­ière européenne sont gérés par des acteurs privés.

25.000 médecins exer­cent dans les hôpi­taux privés alle­mands, avec des con­trats salariés. Les 700 étab­lisse­ments privés pren­nent en charge 17 % de l’activité MCO du pays.

Les 575 étab­lisse­ments privés ital­iens pren­nent en charge 27 % de l’activité du pays. 12 000 prati­ciens y exer­cent avec un statut indépen­dant ou salarié.

468 clin­iques espag­noles gèrent 32 % des lits (10 % des lits de réan­i­ma­tion sont privés) et soignent 12 mil­lions de per­son­nes (19 %). Elles pèsent 3,4 % du PIB. 50 % sont con­ven­tion­nées. Les prati­ciens sont salariés ou indépen­dants.

L’hospitalisation privée por­tu­gaise détient 35 % de part de marché de l’hospitalisation. Les prati­ciens sont salariés ou indépen­dants. La majorité des clin­iques sont con­ven­tion­nées avec l’État, elles accueil­lent égale­ment les 20 % de la pop­u­la­tion assurée de façon privée.

33 % des étab­lisse­ments hos­pi­tal­iers polon­ais sont privés ; de petite taille, ils gèrent 6 % des lits. La moitié est con­ven­tion­née avec l’État. Les 6 000 médecins y exer­cent sou­vent avec un statut mixte privé et pub­lic.

Crédits pho­tos : Vin­cent Mach­er, privés